Persalinan Preterm

Berat bayi lahir rendah (BBLR), adalah istilah untuk bayi yang lahir terlalu kecil (dalam ukuran berat). Persalinan preterm adalah istilah yang digunakan untuk persalinan yang terjadi terlalu awal  ( dalam ukuran waktu/usia hamil ). Pada tahun 1872  setiap bayi lahir tidak pernah ditimbang. Ranson (1900) mengemukakan bahwa di USA saat itu beribu-ribu bayi lahir prematur, sebagian besar mati begitu saja tanpa tindakan-tindakan penyelamatan yang berarti.Dengan kemajuan ilmu diabad 20, maka kita makin sadar bahwa bayi-bayi preterm memerlukan perawatan khusus , dibuktikan dengan pengembangan dibidang perawatan intensif neonatal. Prematuritas ini menjadi masalah nasional oleh karena memberikan kontribusi pada kematian bayi yang cukup tinggi , padahal kematian bayi ini menjadi tolok ukur untuk sistem pelayanan kesehatan secara international. Sebagai contoh tahun 1993 , USA menempati urutan ke 22 setelah Jepang, Singapura, Jerman dan sebagian besar negara -negara Skandinavia  (Paneth 1995). Negara-negara yang mempunyai angka persalinan preterm yang cukup tinggi makin tinggi pula angka kematian bayinya. Tahun 1994 di USA ditemukan 31000 bayi meninggal, dimana 63% meninggal dalam 4 minggu pertama kelahiran ( 0-27 hari ) dan prematuritas memberikan kontribusi paling sedikit 2/3 dari kematian bayi  ini.

1.1. DEFINISI

Tahun 1935 Akademi Pediatric Amerika mendefinisikan prematuritas adalah kelahiran hidup bayi dengan berat < 2500 gram ( Cone 1985 ). Kriteria ini dipakai terus secara luas ,sampai tampak bahwa ada perbedaan antara usia hamil dan berat lahir yang disebabkan adanya hambatan pertumbuhan janin. WHO 1961 menambahkan bahwa usia hamil  sebagai kriteria untuk bayi prematur adalah yang lahir sebelum 37 minggu dengan berat lahir dibawah 2500 gram. ACOG 1995 mengusulkan bahwa persalinan preterm apabila bayi lahir sebelum usia 37 minggu.  Dengan perbaikan perawatan pada bayi prematur maka kelompok kerjasama pengobatan steroid antenatal ( 1981 ) melaporkan bahwa morbiditas dan mortalitas terbesar pada bayi yang lahir preterm adalah pada usia hamil dibawah 34 minggu. Pengelompokan bayi-bayi yang lahir preterm antara lain :

  • Low Birth Weight (LBW) bila berat lahir < 2500 gram
  • Very Low Birth  Weight (VLBW) bila berat lahir < 1500 gram
  • Extreemly Low Birth Weight (ELBW) bila berat lahir < 1000 gram.

Dari  pandangan usia hamil janin bisa lahir preterm, term dan post term. Sedangkan dari sudut pandang berat lahir maka janin bisa lahir AGA (Appropriate for Gestational Age), SGA (Small for Gestational Age) dan LGA (Large for Gestational Age). SGA yang lahir dibawah 10 persentile disebut juga IUGR (Intra Uterine Growth Retardation). Dalam 5 tahun terakhir ini istilah “retardasi“ telah dirubah menjadi “restriksi“ oleh karena retardasi lebih ditekankan untuk mental. LGA adalah bayi yang lahir diatas 90 persentile , sedangkan bayi yang lahir diantara 10-90 persentile disebut dengan AGA.

1.1.1. Permasalahan

Yang menjadi masalah dalam persalinan preterm adalah :

  1. Seberapa jauh kemampuan seorang ahli kebidanan dalam mengupayakan agar bayi yang lahir tersebut mempunyai kemampuan hidup yang cukup tinggi diluar rahim dengan jalan ; menunda persalinan sehingga mencapai usia hamil yang cukup bulan, pemberian obat-obat untuk memacu kematangan paru janin didalam rahim dan merencanakan cara persalinan preterm yang tepat.
  2. Seberapa jauh kemampuan seorang neonatologist merawat bayi yang lahir preterm antara lain dengan upaya-upaya ; perawatan intensif untuk bayi prematur yang baru lahir (NICU) dan pemberian obat-obat yang mampu menanggulangi komplikasi kegagalan napas pada bayi (RDS), misalnya pemberian surfaktan intratracheal pada neonatus preterm.
  3. Seberapa besar dana yang diperlukan untuk merawat bayi-bayi yang lahir preterm dengan perencanaan perawatan intensif neonatus.
  4. Seberapa jauh kemampuan kita untuk menanggulangi masalah-masalah yang berkaitan dengan kualitas hidup bayi-bayi yang berhasil diselamatkan baik akibat dari kondisi yang berkaitan dengan prematuritas maupun akibat dari perawatan yang dilakukan dirumah sakit. Dengan kemajuan dalam perawatan intensif neonatus maka makin tinggi kemungkinan hidup bayi-bayi dengan berat badan lahir rendah (BBLR) terutama dengan berat lahir yang sangat rendah (Copper, 1993).

1.2. DAMPAK DARI BAYI YANG LAHIR PRETERM

1.2.1. Dampak jangka pendek

Komplikasi jangka pendek pada bayi yang lahir preterm selalu dikaitkan dengan pematangan paru janin yang belum sempurna, antara lain Respiratory Distress Syndrome (RDS), Intra Ventricular Haemorrhaghe (IVH) dan Necrotizing Enterocolitis (NEC). Pada ketiga komdisi ini, hipoksia memegang peran yang sangat dominan.

1.2.2. Dampak jangka panjang

Allen dkk (1993), mengemukakann bahwa bayi-bayi yang lahir pada usia hamil 23-24 minggu yang berhasil diselamatkan menunjukkan komplikasi kelainan otak yang cukup berarti  (79% atau lebih). Hack dkk (1994) melakukan pengamatan terhadap 60 anak yang lahir dengan berat 750 gr. sampai dengan usia sekolah ternyata mempunyai masalah dalam hal ketrampilan. 45 % dari bayi-bayi preterm yang hidup memerlukan sarana penddikan khusus, dimana  21% mempunyai IQ < 70 dan banyak yang mengalami hambatan pertumbuhan dan daya penglihatan yang dibawah normal. Sedangkan bayi-bayi preterm yang lahir lebih tua  (32-34 minggu) dan mempunyai berat lahir yang lebih besar masih juga mempunyai risiko jangka pendek yang berupa RDS ,bahkan komplikasi jangka pendek ini masih bisa terjadi pada 6% bayi yang lahir dengan usia hamil 35-38 minggu. Dampak dalam segi ekonomi dari persalinan preterm.Di USA untuk 7% persalinan preterm, memerlukan 1/3 dari pembiayaan kesehatan untuk  tahun pertama kehidupan.  Perawatan bayi preterm dengan berat lahir < 2500 gr. memerlukan biaya 8 kali lebih besar dibandingkan dengan bayi normal sedangkan bila berat lahir < 1500 gr. memerlukan biaya > 16 kali dibanding bayi normal. Penyebab dari persalinan preterm. Beberapa faktor yang berkaitan dengan kejadian persalinan preterm antara lain :

1. Komplikasi medis maupun obstetrik .

Kurang lebih 1/3 dari kejadian persalinan preterm disebabkan oleh hal-hal yang berkaitan dengan komplikasi medis ataupun obstetrik tertentu misalnya pada kasus-kasus perdarahan antepartum ataupun hipertensi dalam kehamilan yang sebagian besar memerlukan tindakan terminasi saat kehamilan preterm . Akan tetapi 2/3  dari kejadian persalinan preterm  tidak diketahui secara jelas faktor-faktor penyebabnya , karena persalinan preterm pada kelompok ini terjadi persalinan

preterm yang spontan  ( Idiofatik ).

2. Faktor gaya hidup.

Kebiasaan merokok ( DiFronza & Lew 1995 ), kenaikan berat badan ibu selama hamil yang kurang ( Hickey 1995 ) serta penyalahgunaan obat ( kokain ) dan alkohol merupakan faktor yang berkaitan dengan gaya hidup seseorang yang bisa dihubungkan dengan persalinan preterm. Menurut Halzman dkk ( 1995), alkohol tidak hanya meningkatkan kejadian persalinan preterm saja akan tetapi juga meningkatkan risiko terjadinya kerusakan otak pada bayi yang jang lahir preterm. Selain itu kehamilan pada usia muda  ( Satin dkk 1994), sosial ekonomi rendah ( Meis 1995 ), ibu yang pendek  ( Kramer 1995 ),  stres kejiwaan ( Hedegaard 1993 ), juga merupakan faktor yang bisa dihubungkan dengan kejadian persalinan preterm meskipun kesemuanya belum dibuktikan secara konseptual sebagai penyebab persalinan preterm akan tetapi secara empirik dari penelitian epidemiologik ,statistik membuktikan adanyan korelasi antara faktor-faktor diatas dengan kejadian persalinan

preterm.

3. Infeksi dalam air ketuban ( Amniotic Fluid Infection ).

Infeksi pada jaringan korioamniotik  ( korioamnionitis ), yang disebabkan berbagai jenis mikroorganisme pada alat reproduksi wanita  dikaitkan dengan kejadian persalinan preterm pertamakali dikemukakan oleh Knox & Haernes ( 1950 ). Bobbit & Ledger (1977) memperkenalkan infeksi subklinik dari cairan ketuban sebagai penyebab persalinan preterm . Pada akhirnya Cox dkk. ( 1996 ), menemukan bahwa pemeriksaan bakteriologik yang positip didalam cairan ketuban ditemukan pada 20 % kasus persalinan preterm tanpa disertai dengan tanda-tanda klinik infeksi. Patogenesis dari infeksi ini sehingga menyebabkan persalinan preterm pertamakali dikemukakan oleh Schwarz dkk. ( 1976 ) yang memperkirakan bahwa proses persalinan pada persalinan preterm diawali dengan aktifasi dari phospholipase A2 (PLA-2) yang melepaskan bahan asam arakidonik  ( AA ) dari selaput amnion janin sehingga meningkatkan penyediaan  AA yang bebas untuk sintesa prostaglandin ( PG). Bejar dkk. ( 1981 ), melaporkan bahwa beberapa mikroorganisme menghasilkan PLA2 dan ini pula yang mengawali proses terjadinya persalinan preterm.Cox dkk ( 1989) menunjukkan data-data bahwa endotoksin ( lipopolisakarida ) masuk kedalam air ketuban merangsang sel desidua untuk menghasilkan sitokin dan  prostaglandin yang bisa mengawali proses persalinan ( kontraksi otot rahim ). Beberapa sarjana lain  menguatkan pendapat diatas dengan mengemukakan adanya endotoxin didalam air ketuban  (Romero et al., 1988 ). Saat ini telah ditemukan bahwa produk-produk dari tubuh dikeluarkan sebagai respon dari infeksi . Sebagai contoh adalah pada endotoksin sjok , disini endotoxin dari bakteri memberikan semua akibat melalui pelepasan dari mediator-mediator sel tubuh ( endogen ), seperti sitokin , sebagai respon terhadap inflamasi. Pada proses persalinan preterm yang dikaitkan dengan infeksi , diperkirakan diawali dengan pengeluaran produk sebagai hasil dari aktifasi monosit. Interleukin -1 ( IL-1 ), Tumor Necrosis Factors ( TNF ), Interleukin -6 ( IL-6), sitokin – sitokin yang diekspresikan tubuh berkaitan dengan persalinan preterm ini (Abadi, 2002). Narahara & Johnston ( 1993 ) mengemukakan bahwa Platelet Activating Factors  ( PAF),ditemukan dalam cairan ketuban bekerja secara sinergistik dengan aktifitas jalinan kerja sitokin  ( Cytokine Network ).PAF ini diperkirakan dihasilkan dalam paru dan ginjal dari janin. Dengan demikian maka janin memainkan peran yang sinergistik ddalam mengawali proses persalinan preterm yang disebabkan karena infeksi. Mungkin secara teleological hal ini menguntungkan janin dalam melindungi diri dari lingkungan yang terinfeksi.Gravett dkk. ( 1994 ) melakukan percobaan binatang  (kera ), untuk membuktikan bahwa infeksi merangsang terjadinya persalinan (pada persalinan preterm ).Streptokokus grup B disuntikkan kedalam kantung air ketuban pada binatang coba yang sedang hamil preterm. Kemudian kadar sitokin dan prostaglandin diukur secara serial didalam air ketuban . Ternyata kadar sitokin dalam air ketuban meningkat 9 jam setelah penyuntikkan yang diikuti peningkatan kadar PGE2 dan PGF2a , akhirnya diikuti oleh kontraksi otot rahim .Seperti pada manusia , pada binatang coba inipun tidak ditemukan bukti-bukti klinis adanya korioamnionitis sampai dengan proses persalinan preterm terjadi. Yang masih belum jelas benar adalah bagaimana jalur infeksi kedalam air ketuban pada hal selaput ketuban masih utuh. Gyr dkk. ( 1994  ) menunjukkan bahwa E-Coli bisa menembus melalui membran korioamnion yang masih utuh , sehingga dengan demikian bisa disimpulkan bahwa selaput yang utuh pada servik tidak bisa dipakai sebagai barier terhadap invasi kuman dari bawah.

4. Ketuban pecah prematur pada kehamilan preterm ( KPP preterm ).

Suatu reaksi inflamasi yang ditemukan pada tempat pecahnya selaput amnion pada KPP preterm telah diketahui sejak 1950 dan ini memberikan gambaran yang lebih nyata tentang infeksi. Mc Gregor dkk. ( 1987 ), dengan menunjukkkan bahwa protease yang dikeluarkan oleh kuman bisa mengurangi elatisitas selaput amnion ( in vitro ). Dengan demikian mikroorganisme telah memberi akses pada selaput ketuban untuk terjadi KPP  dengan / tanpa diikuti tanda-tanda adanya proses persalinan pada kehamilan preterm.5.  Vaginosis Bakterial. Vaginosis Bakterial ( BV ), adalah kondisi dimana flora normal vagina Laktobasilus digantikan  dengan bakteri anaerobe Gardnerella vaginalis dan Mycoplasma hominis ( Hillier dkk 1995 ). Diagnosa dari BV ini didasarkan atas pemeriksaan : -  PH vagina > 4,5 -  Bau amine bila lendir vagina ditambah KOH.-  Sel Clue ( sel epitel vagina diliputi bakteri ).-  Pengecatan dengan gram tampak adanya sel putih dengan flora campuran. Meskipun beberapa penulis menghubungkan BV ini dengan persalinan preterm atau KPP preterm, akan tetapi Thorsten ( 1996) yang meneliti 3600 wanita hamil 24 minggu dengan BV (+) tidak ada hubungannya dengan KPP pada kehamilan < 37

minggu atau berat bayi lahir rendah ( BBLR ).

6. Trikomoniasis dan Kandidiasis .

Meis dkk. ( 1995 ), mengemukakan bahwa tidak ada hubungan yang signifikan antara Trikomoniasis dan Kandidiasis dengan kejadian persalinan preterm.

7. Chlamydiasis.

Sering dikemukakan oleh sejumlah peneliti tentang adanya  gangguan terhadap fungsi reproduksi wanita ( infertility ) sebagai akibat dari infeksi oleh kuman Chlamydia Trachomatis  , akan tetapi Mc Gregor & French (1991)  serta Ryan dkk ( 1990 ), menunjukkkan bahwa tidak jelas adanya hubungan antara infeksi ini dengan proses persalinan preterm. Faktor risiko terjadinya persalinan preterm. Pendekatan obstetrik untuk persalinan preterm masih dipusatkan pada intervensi terhadap persalinan preterm yang sudah terjadi dan perawatan neonatal dini untuk bayi-bayi yang lahir preterm.Papiernik & Kaminski ( 1974 ) dan Creasy dkk. ( 1980 ) , memperkenalkan upaya untuk identifikasi dan pencegahan pada wanita-wanita yang mempunyai risiko terjadinya persalinan preterm.1. Sistem skoring risiko pada persalinan preterm .Pertamakali diperkenalkan oleh Papiernik (1974 ) dan dimodifikasi oleh Creasy dkk. 1980. Dalam sistem ini skor 1-10 diberikan pada bermacam-macam faktor dalam kehamilan termasuk sosioekonomi , histori reproduksi , kebiasaan , komplikasi selama kehamilan dan sebagainya.Wanita dengan skor 10 atau lebih dipertimbangkan mempunyai risiko tinggi terjadinya persalinan preterm .Meskipun antara 1980-1989 Creasy & Corrington dkk. Melaporkan hasil yang memuaskan ,akan tetapi Moin dkk. (1989 ) di Philadelphia melaporkan hasil yang mengecewakan dalam  menggunakan sistem skoring ini untuk meramalkan kejadian persalinan preterm. Selanjutnya sampai dengan tahun 1996 Mercer dkk. Menunjukkan bahwa sistem skoring untuk faktor risiko persalinan preterm gagal mengidentifikasikan persalinan preterm tersebut. 2. Persalinan preterm yang berulangPada anamnesa persalinan preterm yang terjadi saat ini sangat berkaitan erat dengan kejadian persalinan preterm sebelumnya. Di Scotlandia diteliti pada 6000 wanita ternyata  risiko terjadinya persalinan pretem meningkat 3 kali pada wanita -wanita yang sebelumnya sudah pernah terjadi persalinan preterm. Hal tersebut sama dengan hasil penelitian dari Kristensen dkk. ( 1995) di Denmark.Wang  ( 1995 ) dan Porter ( 1996 ) menemukan suatu tendensi persalinan preterm dalam keluarga.3. Dilatasi servik.Dilatasi servik yang tanpa gejala klinis sebelumnya  ( asimptomatik ) setelah Trimester IImerupakan suatu faktor risiko untuk terjadinya persalinan preterm.Beberapa pakar memberikan suatu pertimbangan bahwa pembukaan servik yang terjadi adalah variasi normal pada multipara. Akan tetapi sebagian lain menolak pendapat tersebut. Cook & Elwood ( 1996 ) , melakukan penelitian longitudinal tentang servik pada kehamilan 18-30 minggu dengan menggunakan USG pada primi & multigravida ternyata tidak ada perbedaan yang berarti untuk panjang dan diameter servik pada kedua kelompok paritas tersebut. Paperniek dkk. ( 1986 ) mengemukakan bahwa dilatasi servik yang terjadi pada kehamilan sebelum 37 minggu pada 4430 wanita , ternyata meningkatkan risiko terjadinya persalinan preterm. Sedangkan Stubbs dkk. ( 1986 ) melakukan pemeriksaan servik pada 191 wanita hamil antara 28-34 minggu menemukan bahwa yang terjadi dilatasi  > 1 cm dengan pendataran servik  > 30 % , risiko terjadinya persalinan preterm meningkat. Copper dkk. ( 1995 ), memeriksa 570 wanita yang mempunyai risiko terjadinya persalinan  preterm pada lehamilan 28 minggu menemukan bahwa keadaan servik bisa meramalkan persalinan sebelum 37 minggu. Iams dkk. ( 1994 ) menggunakan USG transvaginal untuk mengukur panjang servik pada 2915 wanita hamil 24 minggu dan diulang pada usia kehamilan 28 minggu , mendapatkan hasil bahwa panjang rata-rata ( mean ) pada hamil 24 minggu adalah 35 mm dan bila terjadi pemendekan servik yang progresif akan meningkatkan kejadian persalinan preterm.Bueken dkk. ( 1994 ), mengemukakan bahwa pemeriksaan servik selama kehamilan  ternyata tidak merubah outcome kehamilan yang berhubungan dengan persalinan preterm. Gejala klinis dari persalinan preterm.Tanda-tanda klinis dari persalinan preterm adalah didahului dengan adanya kontraksi uterus dan rasa menekan pada panggul ( menstrual like cramp , low back pain ) kemudian diikuti dengan keluarnya cairan vagina yang mengandung darah ( Iams dkk 1990 ; Kragt & Keirse 1990 ) .Selanjutnya Iams dkk. ( 1994 ), mengemukakan bahwa gejala klinis tersebut merupakan tanda-tanda terakhir dari proses persalinan preterm oleh karena hal tersebut terjadi pada 24 jam sebelum terjadinya persalinan. Indikator-indikator untuk meramalkan terjadinya persalinan preterm.Pengenalan dini wanita yang berisiko untuk terjadinya persalinan preterm dalam hal ini sangat penting artinya. Berbagai indikator telah dikemukakan untuk pengenalan dini risiko terjadinya persalinan preterm antara lain :1. Indikator klinik. Seperti persalinan pada umumnya kontraksi uterus, penipisan atau pemendekan servik baik dengan pemeriksaan klinis (manual) ataupun dengan alat tokodinamometer (untuk mengetahui adanya kontraksi uterus yang adekuat) serta ultrasonografi ( untuk mengetahui pemendekan servik) merupakan indikator klinis yang sangat penting diketahui untuk meramalkan apakah persalinan perterm akan terjadi dalam waktu singkat ataukah masih bisa dipertahankan untuk meningkatkan usia hamil.Dikemukakan bahwa adanya penipisan servik dengan pemeriksaan vaginal pada kasus dengan tanda-tanda persalinan preterm membakat dengan ketuban intak dapat meramalkan peningkatan kejadian persalinan preterm 2 sampai 5 kali lipat. Dengan pemeriksan ultrasonografi vaginal pada kasus-kasus usia hamil antara 14-24 minggu, bila didapatkan panjang servik kurang dari 15 mm akan meramalkan terjadinya persalinan prematur dengan nilai prediksi positip 48% (Hassan, 2000). Penelitian terakhir di RSUD. Dr. Soetomo Surabaya ditemukan bahwa pada kasus-kasus dengan usia hamil antara 28-34 minggu dengan tanda-tanda persalinan preterm membakat (partus prematurus iminens) bila ditemukan penipisan servik lebih dari 50% (dengan pemeriksaan vaginal) meramalkan terjadinya persalinan dalam waktu 6 jam sampai 11 hari (5,8±5,2 hari) dengan nilai prediksi positip 74% ( RR. 2,57 ). Pemeriksaan dengan tokodinamometer pada kasus tersebut diatas bila ditemukan 3 kontraksi atau lebih dalam 10 menit akan meningkatkan kejadian persalinan preterm dengan nilai prediksi positip 74% (RR. 3,30 ). Dikemukakan pula pada penelitian diatas bahwa dengan indikator kombinasi antara kontraksi uterus dan penipisan servik akan meningkatkan nilai prediksi indikator tersebut untuk meramlkan terjadinya persalinan preterm (Abadi, 1999).2. Indikator laboratorik.

Jumlah leukosit dalam air ketuban dengan nilai batas 20 atau lebih per ml mempunyai arti dalam menentukan adanya korioamnionitis dengan OR. 74,0. Dibanding dengan pemeriksaan CRP ( 0,7 mg/ml), lekosit dalam serum ibu (13000 /ml) pemeriksaan tersebut diatas lebih bermakna (Yoon, 1996). Di RSUD. Dr. Soetomo Surabaya penelitian semacam ini telah dilakukan dan mendapatkan hasil bahwa bila ditemukan jumlah lekosit dalam serum ibu 11.500 / ml atau lebih akan berisiko terjadinya persalinan preterm dengan nila prediksi positip 75% (RR. 2,16).

3. Indikator Biokimiawi.3.1 Fibronektin Janin.Fibronektin Janin adalah protein pada selaput korioamnion, desidua dan dalam air ketuban. Fungsinya sebagai perekat antara buah kehamilan dengan permukaan dalam dinding uterus. Produksi fibronektin janin oleh sel korion manusia akan meningkat oleh reaksi keradangan. Beberapa peneliti telah membuktikan peran fibronektin janin ini untuk meramalkan kejadian persalinan preterm (Armson, 1999). Peningkatan kadar fibronektin janin pada vagina, servik dan air ketuban membrikan indikasi adanya gangguan pada hubungan antara korion dan desidua. Pada kehamilan 24 minggu atau lebih kadar fibronektin janin dalan cairan servikovaginal 50 ng/ml atau lebih, akan meningkatkan risiko terjadinya persalinan preterm denmga sensitivitas 80% dan nilai prediksi positip 83% (Novi, 1995). Lebih jauh peningkatan kadar fibronektin janin pada kehamilan 8-22 minggu pada wanita-wanita yang berisiko tinggi akan meningkatkan risiko terjadinya persalinan preterm secara bermakna (Leitich, 1999; Goldenberg, 2000). 3.2 Corticotropin Releasing Hormon (CRH).Stress pada ibu dan janin telah diketahui berkaitan dengan kejadian persalinan preterm. Pada awalnya CRH yang diekspresikan di Hypothallamus dan merupakan mediator stress. Akan tetapi CRH juga diekspresikan oleh sel tropoblast, plasenta, korion, amnion dan desidua. Kadar CRH dlam serum ibu akan meningkat secara progresif selama trimester 2 sampai dengan trimester 3, mencapai puncaknya pada saat persalinan dan menurun dengan cepat pasca persalinan. Kemungkinan besar stress pada ibu maupun janin akan memicu terjadinya persalinan preterm melalui mekanisme pelepasan mediator stress yang dapat menyebabkan peningkatan pelepasan prostanoids pada plasenta dan selaput ketuban. Penelitian in vitro, menunjukkan bahwa CRH merangsang produksi prostanoids oleh sel amnion, korion dan desidua. Sebaliknya bahan prostanoids dan oksitosin merangsang pelepasan CRH oleh sel plasenta. Dengan demikian pada kasus-kasus persalinan preterm yang berkaitan dengan stress ini akan disertai dengan peningkatan dini dari kadar CRH dalam serum ibu. Peningkatan kada CRH pada kehamilan trimester 2 merupakan indikator kuat untuk persalinan preterm (Mc Lean, 1999).3.3 Sitokin inflamasi.Peran sitokin inflamasi seperti IL-1b, IL-6, IL-8 dan TNF-a, telah diteliti sebagai mediator yang mungkin berperan dalam sintesa prostaglandin. Pada kasus persalinan preterm ekspresi sitokin ini meningkat secara bermakna dibandingbdengan persalinan aterm. Penelitian di RSUD. Dr. Soetomo Surabaya, menunjukkan bahwa IL-6 merupakan sitokin yang paling dominan diekspresikan dalam air ketuban yang merupakan faktor penentu terjadinya persalinan preterm pada kasus-kasus persalinan preterm membakat dengan ketuban yang masih intak.

Dengan nilai batas (cutoff) 3000 pg/ml IL-6 dalam air ketuban akan berisiko untuk terjadinya persalinan preterm dengan RR 6,52 ( CI. 95%. 2,28-18,67), sensitivitas 90%, spesifitas 90% dan nilai prediksi positip 93%.

3.4 Isoferritin Plasenta. Isoferritin Plasenta adalah protein yang diekspresi oleh sel limfosit T (T-Cell / CD-4) pada plasenta. Sel limfosit T (CD-8) mengekspresi reseptor dari isoferritin ini. Ikatan bahan isoferritin ini dengan reseptornya akan mampu menghambat reaktivitas CD-4 terhadap embryonic alloantigen dan melindungi kehamilan dari reaksi penolakan dari tubuh ibu (immunosuppresant). Kegagalan ekspresi bahan ini oleh plasenta akan berakibat penolakan buah kehamilan oleh tubuh ibu sehingga terjadi abortus atau persalinan preterm. Dalam keadaan nprmal (tidak hamil) kadar isoferritin ini 10 U/ml. Kadarnya meningkat secara bermakna selama kehamilan dan mencapai puncaknya pada trimester terakhir yakni 54,8 ± 53 U/ml. Penurunan kadar isoferritin dalam serum kurang dari 15,8 ± 15,7 U/ml akan berisiko untuk terjadinya persalinan preterm dengan nilai prediksi positip 59% .(Maymon, 1996).3.5 Ferritin.Ferritin adalah suatu bahan protein kaya zat besi (iron storage protein) yang diekspresi oleh berbagai jaringan antara lain liver, limpa, tulang dan plasenta. Rendahnya kadar ferritin merupakan indikator yang sensitif untuk keadaan kekurangan zat besi. Peningkatan ekspresi ferritin ini berkaitan dengan berbagai keadaan reaksi fase akut (acute phase reaction) termasuk kondisi inflamasi. Beberapa peneliti telah mengemukakan adanya hubungan antara peningkatan kadar serum ferritin dengan kejadinan penyulit-penyulit kehamilan antara lain persalinan preterm, berat bayi lahir rendah dan pre-eklamsi. Dikemukakan juga bahwa peningkatan kadar ferritin serum pada kehamilan trimester 2 merupakan prediktor yang berarti untuk terjadinya persalinan preterm spontan terutama pada usia kehamilan yang masih sangat awal ( Ramsey, et al. 2002). Dari semua indikator yang telah diteliti diatas maka indikator klinis (kontraksi uterus dan penipisan servik) dan indikator laboratorik sederhana (lekosit serum) merupakan indikator yang sangat bermanfaat oleh karena murah dan sangat mudah dilaksanakan di lapangan dibanding dengan pemeriksaan biokimiawi ( sitokin ) yang sangat mahal dan tidak selalu bisa diperiksa disetiap tempat. Penggunaan kombinasi dari 2 atau lebih indikator diatas akan meningkatkan nilai prediksi untuk terjadinya persalinan preterm. Tabel 1. Risiko relatif dan nilai prediksi positip indikator tunggal (Abadi, 2000).
Indikator Nilai Batas Risiko Relatif Nilai Prediksi Positip
IL-6 ³ 3000 pg/ml 6,52 93 % Kontr. Uterus ³ 3 /10 mt 3,30 74 % Effacement > 50% 2,57 74 %

Leukosit ³ 11500/ml 2,16 75 %

Diagnosis dari persalinan preterm.Menurut Herron dkk ( 1982 ) diagnosis suatu persalinan preterm yang membakat ( Preterm Labor ) didasarkan atas gejala klinis yang ditandai dengan suatu kontraksi rahim yang teratur dengan interval < 5-8 menit pada kehamilan 20-37 minggu , yang disertai dengan satu atau lebih gejala-gejala berikut :

1. perubahan servik yang progresif

2. pembukaan servik 2 cm atau lebih

3. pendataran servik 80% atau lebih

Iams dkk. ( 1994 ) mengemukakan tentang cara menentukan risiko terjadinya persalinan preterm dengan USG dan pemeriksaan vaginal pada kehamilan 24-34 minggu dan sebelum 36 minggu. Dikemukakan apabila ditemukan panjang servik ( secara USG ) < 3 cm maka risiko terjadinya persalinan preterm 100 % . Dibanding pada pemeriksaan dalam bila ditemukan pembukaan 2 cm atau lebih atau pendataran servik 50% atau lebih diramalkan akan terjadi persalinan preterm pada 62% dan 83 %. Pada kehamilan 28 –34 minggu apabila ditemukan tanda-tanda adanya kontraksi uterus 3 kali / lebih per 10 menit, penipisan servik > 50% dan konsentrasi IL-6 dalam air ketuban 3000 pg/ml atau lebih (pemeriksaan air ketuban dengan metoda Elisa) dapat diramalkan bahwa persalinan akan terjadi dalam waktu 6 jam sampai dengan 11 hari ( Abadi, 1999). Selanjutnya dikemukakan bahwa apabila ditemukan petanda-petanda diatas, usia hamil dan outcome perinatal tidak akan terpengaruh dengan pemberian tokolitik, kortikosteroid dan antibiotika Pengelolaan persalinan preterm.

Oleh karena usia hamil dan berat lahir merupakan faktor penentu dari fetal survival maka

Yang menjadi tujuan utama pengelolaan persalinan adalah :

1. Meningkatkan usia hamil

2. Meningkatkan berat lahir

3. Menurunkan morbiditas dan mortalitas perinatal

Prinsip pengelolaan persalinan preterm yang membakat adalah tergantung pada :1. Kondisi ketuban masih utuh atau sudah pecah.2. Usia kehamilan dan perkiraan berat janin.3. Ada atau tidak adanya gejala klinis dari infeksi intra uterin.4. Ada atau tidak petanda-petanda yang meramalkan persalinan dalam waktu yang relatif dekat (kontraksi, penipisan servik dan kadar IL-6 dalam air ketuban ). Pengelolaan persalinan preterm dengan ketuban yang masih intak.Pada dasarnya apabila tidak ada bahaya untuk ibu dan/atau janin maka pengelolaan persalinan preterm yang membakat adalah konservatif, yakni :1. Menunda persalinan dengan tirah baring dan pemberian obat-obat tokolitik.

2. Memberikan obat-obat untuk memacu pematangan paru janin.

3. Memberikan obat-obat antibiotika untuk mencegah risiko terjadinya infeksi

perinatal.

4. Merencanakan cara persalinan prterm yang aman dan dengan trauma yang minimal.

5. Mempersiapkan perawatan neonatal dini yang intensif untuk bayi-bayi prematur.

I. usia hamil < 34 minggu

1. Tokolitik untuk menghentikan kontraksi uterus. Bermacam-macam tokolitik yang dikenal dengan titik tangkap dan cara kerja yang berbeda bisa diberikan baik secara tunggal maupun kombinasi sesuai dengan prosedur pemberian yang dianjurkan dengan tetap memperhatikan kemungkinan efek samping yang dapat timbul pada ibu dan / atau janin.

1.1 Beta-2 Agonis.

- Terbutalin

Prosedur pengobatan dengan Terbutalin.

1000 mcg (2 amp.) Terbutalin dalam 500 ml NaCL sehingga diperoleh konsentrasi 2 mcg/ml atau 0,5 mcg / 5 tetes.

Dosis awal diberikan 1 mcg/menit atau 10 tetes/mt. Dosis dinaikkan setiap 15 menit dengan o,5 mcg (5 tetes) sampai his menghilang atau timbul tanda-tanda efek samping yang dirasakan membahayakan ibu dan / atau janin.

Dosis maksimum yang dianjurkan adalah 5 mcg/mt (50 tetes/menit). Bila his berhenti maka dosis dipertahankan pada kecepatan tersebut selama 1 jam, kemudian diturunkan 0,5 mcg atau 5 tetes setiap 15 menit sampai dosis pemeliharaan (maintenance) sebesar 2 mcg/menit atau 20 tetes/. Mt dan dipertahankan sampai 8 jam kemudian. Bila sebelum 8 jam terjadi kontraksi lagi maka dosisdinaikkan lagi seperti diatas. Dosis total yang dianjurkan sampai dengan 2000mcg (4 amp.) dalam 1000 ml NaCL. Bila tidak timbul his lagi, setengah jam sebelum pemberian parenteral dihentikan ( 7,5 jam dalam dosis pemeliharaan), penderita boleh mulkai diberikan Terbutalin oral (2,5 mg/tabl.) setiap 8 jam sampai 5 hari atau sampai ada tanda-tanda efek samping yang membahayakan ibu dan / atau janin. Beta-2 Agonis yang lain bisa diberikan sesuai dengan prosedur yang dianjurkan pada masing-masing obat .Efek samping :- Ibu : efek Beta-1 terhadap jantung ibu berupa palpitasi hebat. - Janin : gangguan pada sirkulasi feto-plasental yang mengakibatkan hipoksi janin intrauterin.1.2. Non Steroid Anti Inflamatory Agents. - Cox-2 Inhibitor ( Nimesulid ) oral dengan dosis 3 X 100 mg / hari. Obat-obat NSAIAs yang lain ( seperti Indomethasin dll. saat ini tidak dianjurkan lagi terutama pada kehamilan > 32 minggu oleh karena efek samping penutupan dini Duktus Arteriosus).1.3 Calsium Antagonis. Nifedipine oral dengan dosis 3 X 10 mg/hari. Pada dasarnya obat ini cukup aman terhadap ibu dan janin, akan tetapi dalam beberapa penelitian pernah ditemukan efek samping pada ibu berupa sakit kepala dan hipotensi.

1.4 Progesteron.

Obat-obat Progesteron diberikan parenteral maupun oral sesuai dengan dosis

yang dianjurkan.

1.5 Oxytocin Analog.

Atosiban ( belum beredar di Indonesia ).

2. Kortikosteroid untuk memacu pematangan paru janin intrauterin. Betamethason 12-16 mg (3- 4 amp) / im / hari diberikan selama 2 hari (Liggin & Howie 1972) atau Dexamethason 6 mg /im, diberikan 4 dosis tiap 6 jam sekali (Parkland Hospital, 1994). Pemberian ini hanya dianjurkan sekali saja, tidak dianjurkan untuk mengulangi pemberian setelah ini oleh karena efek samping terhadap ibu (hipertensi) dan janin ( gangguan perkembangan syaraf)(NIHCDC- 2000). 3. Antibiotika untuk mencegah infeksi perinatal (ibu dan bayi). Ampisilin Sulbactam parenteral 2 X 1,5 gr. selama 2 hari , kemudian dilanjutkan oral 3 X 375 mg./hari selama 5 hari. Obat antibiotik yang lain sebaiknya dipilih obat-obat Gol. B ( Klasifikasi FDA untuk obat-obat untuk ibu hamil) terutama dianjurkan derivat penisilin / ampisilin mengingat efek teratogenik terhadap janin. Pemberian antibiotika ini masih banyak kontroversi oleh karena satu pihak berhasil menurunkan kejadian infeksi pada amnion/janin dan memperpanjang usia hamil ( oleh karena bisa meningkatkan efek obat-obat tokolitik ), akan tetapi pihak lain menolak memberikan oleh karena ternyata pemberian antibiotika ini tidak memperbaiki hasil akhir ( outcome ) janin seperti kejadian-

kejadian Necrotizing Enterocolitis ( NEC ) ), Respiratory Distress syndrome ( RDS )

dan Intracranial Haemorhage ( Mercer & Arheart 1995 ). Kyle & Turner ( 1996 ) menolak memberikan antibiotika dalam jangka waktu lama oleh karena alasan meningkatkan risiko terjadinya infeksi dari bakteri lain dan resistensi bakteri terhadap antibiotika. 4. Cara persalinan. Upayakan persalinan preterm yang aman dan non traumatis serta perawatan intesif untuk bayi prematur. Cara persalinan yang dianjurkan adalah spontan pervaginam atau SC atas indikasi obstetrik yang ada ( kelainan letak , gawat janin).

II. usia hamil 34 minggu / lebih

Oleh karena survival rate dan angka kejadian RDS bayi prematur dengan usia hamil 34 minggu tidak berbeda secara bermakna maka pada kasus demikian menunda persalinan untuk meningkatkan usia hamil tidak terlalu diutamakan akan tetapi pemberian tokotilik hanya untuk menunda sampai dengan 48 jam dengan tujuan untuk memberi kesempatan memberikan obat-obat kortikosteroid kecuali bila pada pemeriksaan ditemukan L/S ratio > 2 atau test lain yang menunjukkan maturitas paru janin. Selanjutnya pemberian antibiotika serta mengupayakan persalinan yang aman, menghindari trauma persalinan yang berisiko untuk terjadinya hipoksi janin selama persalinan.

Kehamilan preterm dengan ketuban pecah prematur.

.Dari semua persalinan preterm yang tertjadi maka persalinan preterm spontan terjadi pada 40% kasus, 30% merupakan persalinan preterm atas indikasi (HDK, Plasenta Previa, Solusio Plasenta) sedangkam ketuban pecah prematur pada kehamilan preterm terjadi pada 30% kasus (Goldenberg et al. 2000; Refuerzo et al. 2000). Ketuban pecah prematur pada preterm dengan usia hamil 26 minggu atau kurang, 50% kasus proses persalinan akan terjadi dalam 1 minggu dengan usia hamil 28-34 minggu 50% akan terjadi dalam 24 jam dan 80-90% akan terjadi proses persalinan dalam 1 minggu dan pada usia hamil 37 minggu atau kurang , 50% akan terjadi persalinan dalam 48 jam dan 13% adalam 7 hari ( Nelson et al. 1994). Yang sering menjadi masalah adalah bila ketuban pecah prematur terjadi pada usia hamil trimester II yakni antara 20-26 minggu. Dikemukakan bahawa 85% kasus kpp pada trimester II dengan volume air ketuban yang masih adekuat akan terjadi persalinan pada trimester III. Akan tetapi bila jaumlah air ketuban sudah sangat berkurang (oligohidramnios) maka 100% akan terjadi persalinan pada usia hamil kurang dari 25 minggu (Hadi et al. 1994). Risiko yang sering terjadi pada janin dengan kpp pada trimester II adalah infeksi intra uterin, hipoplasia parudan deformitas akibat penekanan. Pengelolaan kpp preterm.Tentang pengelolaan pada kpp preterm masih banayak hal-hal yang kontroversi. Pemakaian tokolitic dengan tujuan mempertahankan kehamilan agar usia hamil meningkat ternyata sangat mengecewakan oleh karena meskipun dikatakan ada hasil yang bermakna secara statistik akan tetapi tidak bermakna secara klinis oleh karena upaya tersebut hanya mampu memperpanjang usia hamil rata-rata 48 jam sampai 11 hari diamna janin akan tetap lahir prematur. Penggunaan kortikosteroid selama antenatal dengan tujuan untuk memacu pematangan paru janin dianjurkan hanya 1 kali saja (single course antenatal corticosteroids) pada kpp preterm dengan usia hamil 32 minggu atau kurang (NIHCDC1995). Sedangkan penggunaan berulang tidak dianjurkan oleh karena efek samping pada ibu dan anak yang masih harus dipertimbangkan (NIHCDC-2000).Penggunaan antibiotika Ampisilin dan Eritromisisn pada kpp preterm hanya bermanfaat untuk menurunkan komplikasi perinatal (infeksi neonatal, RDS dan NEC)(Mercer et al. 1997). Pengelolaan kasus dengan kpp preterm ini harus dimulai dengan menegakkan diagnosa pasti pecahnya ketuban, menentukan usia hamil dan maturasi paru janin, menentukan ada tidaknya infeksi intrauterin, tanda-tanda inpartu dan menentukan jumlah air ketuban masih cukup adekuat atau sudah ada tanda-tanda oligohiramnios (Garite 1999).1. Menegakkan diagnosa pasti ketuban sudah pecah. Pemeriksaan yang dianjurkan adalah inspekulo untuk melihat adanya cairan ketuban diforniks posterior. Bila ditemukan cairan harus dilakukan test apakah cairan tersebut air ketuban atau bukan, dengan memeriksa pH (Nitrazin test), memeriksa lanugo dan verniks dibawah mikroskop. Bila perlu melakukan test dengan Indigo Carmine yang dimasukkan kedalam rongga rahim dengan amniosentesis kemudian dilihat inspekulo apakah warna biru air ketuban ada pada cairan diforniks posterior. Sedapat mungkin jangan melakukan pemeriksaan vaginal kecuali memang sudah pasti kehamilan akan diakhiri, untuk mencegah infeksi intrauterin. Bila cairan diforniks sudah pasti air ketuban maka sekaligus dilakukan pemeriksaan maturasi paru.2. Menentukan usia hamil dan maturasi paru janin. Penentuan usia hamil dengan menentukan kapan hari pertama haid terakhirnya. Melakukan pemeriksaan ultrasonografi selain untuk menentukan usia hamil juga untuk menentukan letak janin, perkiraan berat janindan yang penting lagi adalah menentukan ada/tidaknya tanda-tanda oligohidramnios. Maturasi paru janin diperiksa dengan mengukur Lesitin / Spingomyelin rasio (L/S ³ 2 : sens. 82%, spec. 85%), kadar phosphatidyl Gliserol, penghitungan badan lamelar

dalam air ketuban ( ³ 9500/ml : sens. 100%, spec. 81,8%, PPV. 80% ) dan test yang

paling mudah dilakukan adalah foam stability test dari air ketuban ( + atau ++ :

sens. 75%, spec. 72,7%, PPV. 80%) yang lebih bersifat kualitatif ( Abadi, 2002 ). 3. Menentukan infeksi intrauterin. Menentukan infeksi intrauterin secara klinis dengan tanda-tanda adanya febris ³ 104°F takhikardi pada ibu dan/atau janin, pengeluaran cairan dari vagina yang keruh dan berbau. Secara laboratorik infeksi intrauterin ditentukan dengan adanya peningkatan kadar CRP ( > 0.5 ) dan lekosit (³ 11.500 /ml) dalam serum ibu. Sedangkan dalam cairan ketuban yang diambil dengan cara amniosentesis, infeksi intraamniotik ditentukan dengan cara kultur kuman, pengecatan gram, gas liquid chromatography, lymolus lysate, lekosit ( > 20/ml), kadar glucose, lekosit esterase dan peningkatan kadar sitokin proinflamasi ( TNF a, IL-1b, IL-6 dan IL-8). Bila ditemukan tanda-tanda ini penundaan persalinan tidak lagi dianjurkan oleh karena bahaya terhadap ibu dan /atau anak.4. Menentukan tanda-tanda inpartu. Menentukan tanda-tanda inpartu ini untuk menentukan apakah persalinan dapat ditunda secara bermakna untuk meningkatkan usia hamil dan berat lahir (selama tidak ada hal- hal yang membahayakan anak dan/atau ibu) ataukah persalinan sudah tidak mungkin lagi ditunda oleh karena dapat dipastikan akan lahir preterm. Akan tetapi Farooqi (1998) mengemukakan dari pengamatan yang dilakukan bahwa kasus-kasus kpp pada trimester II yang dirawat konservatif akan terjadi persalinan paling lama 11 hari dengan risiko komplikasi hipoplasia paru, deformitas bayi karena kompresi serta infeksi intraamniotik (Farooqi, 1998). Tanda-tanda inpartu dapat berdasarkan gejala klinis kontraksi uterus, penipisan servik dan dilatasi. Akan tetapi pemeriksaan biofisik janin yakni adanya variabel deselerasi pada kpp trimester II merupakan tanda inpartu yang paling awal ( Moberg, 1987). Abadi (1999) dalam penelitiannya pada kasus-kasus persalinan preterm membakat, usia hamil antara 28 – 34 minggu dengan ketuban yang masih utuh, menemukan petanda-petanda klinis yakni kontraksi uterus 3 kali atau lebih per 10 menit, penipisan servik 50% atau lebih, jumlah lekosit dalam serum 11500/ml atau lebih serta petanda biokimiawi yakni kadar IL-6 dalam air ketuban 3000 pg/ml atau lebih merupakan penentu terjadinya persalinan dalam waktu antara 6 jam sampai dengan 11 hari dengan sensitifitas, spesifitas dan nilai prediksi positif yang cukup tinggi (Abadi, 1999). 5. Menentukan jumlah air ketuban dan tanda-tanda gawat janin. Diagnosis oligohidramnion dapat ditegakkan dengan pemeriksan USG dengan ketentuan bahwa dengan memperhatikan usia hamil maka oligohidramnion apabila jumlah air ketuban kurang dari 5 precentile, sedangkan tanpa memperhatikan usia hamil maka oligohidramnion apabila jumlah air ketuban pada 4 kwadran < 5 cm ( AFI < 5cm ) (Chauhan, 1997). Garite (1999) mengemukakan bila ditemukan kpp disertai oligohidramnion sebaiknya direncanakan untuk mengakhiri kehamilan dengan pemantauan janin lebih dahulu untuk menentukan cara persalinan yang memadai. Oligohidramnion pada trimester II bila disertai dengan variabel deselerasi maka kematian perinatal mencapai 80-90% (Moore,1989). Amnioinfusion dengan 150-300ml larutan garam fisiologis pada saat ini akan memperbaiki variabilitas denyut jantung janin dan memperpanjang periode latent (Garite, 1987). Akan tetapi meskipun amnioinfusion merupakan tindakan yang relatif aman akan tetapi mengingat efek samping yang bisa terjadi misalnya tekanan ibtrauterin yang mendadak meningkat dan ruptura uteri pada bekas SC, maka penggunaan secara rutin di kamar bersalin belum direkomendasikan dan sebaiknya tindakan ini hanya dalam kerangka penelitian klinis.Dari apa yang telah dibahas diatas maka tampaknya pada kasus-kasus kpp preterm, usiahamil dan volume air ketuban merupakan faktor penentu dari prognosa dan fetal survival ( Winn-2000). Dikemukakan pula bahwa kpp pada kehamilam preterm akan menurunkanangka kejadian RDS pada neonatus ( Sims, 2002). Inilah yang menyebabkan sampai saatini masih banyak pendapat yang bertentangan tentang manfaat pemberian kortikosteroidpada kpp preterm ( < 34 minggu).

Upaya pencegahan dalam masalah yang berkaitan dengan persalinan preterm

Berbagai upaya pencegahan yang ditujukan pada ibu-ibu dengan risiko terjadinya persalinan preterm telah diteliti dan juga bermacam-macam intervensi telah dilakukan, seperti klinik risiko tinggi yang khusus untuk masalah prematuritas, perawatan antenatal yang intensif, penyuluhan-penyuluhan pada ibu risiko tinggi tidak menunjukkan penurunan persalinan preterm yang bermakna Pendekatan yang menjanjikan untuk mengidentifikasikan secara dini tanda-tanda persalinan preterm yang membakat yakni indikator laboratorik yang berkaitan dengan proses patogenesis dari persalinan preterm termasuk peningkatan kadar IL-6, fibronektin janin, CRH, lekosit dan isoferitin plasenta, serta indikator klinis seperti penipisan servik dan kontraksi uterus, meskipun dikatakan cukup sensitif dan spesifik akan tetapi kenyataannya petanda-petanda tersebut menunjukkan fase lanjut dari proses patogenesis dari persalinan preterm. Salah satu alternatif pendekatan yang sudah pernah dilakukan dengan angka keberhasilan yang cukup memadai adalah suatu program pencegahan yang melakukan intervensi pada maslah-masalah yang berkaitan dengan bidang obstetri dan neonatologi. Primary prevention yang menekankan pada eradikasi infeksi alat kelamin, eliminasi faktor risiko persalinan preterm yang lain dan edukasi pda ibu-ibu dengan risiko sebelum tanda-tanda proses persalinan timbul (Wignjosastro, 1998).Secondary prevention , yang menggunakan indikator-indikator klinis, laboratorik serta biokimiawi untuk meramalkan terjadinya persalinan pada kasus-kasus persalinan preterm membakat dengan ketuban yang masih utuh. Bila nilai dari indikator-indikator tersebut diatas masih belum melampaui cutoff yang dipersyaratkan maka pemberian obat tokolitik masih berguna untuk menunda persalinan dan meningkatkan usia hamil serta berat lahir. Akan tetapi meskipun indikator-indikator ini cukup berarti untuk memperkirakan waktu terjadinya persalinan, hal tersebut tergantung apakah pengobatan yang kita berikan memang sudah cukup rasional sesuai dengan penyebab persalinan preterm yang kita hadapi. Sehingga hal ini memang sangat tergantung pada patogenesis terjadinya persalinan preterm yang pada umumnya menyangkut penyebab yang memicu aktivasi dari sel chorioamniotik dan desidua misalnya infeksi,stres, iskemia uteroplsental, perdarahan dan endokrinopati ( Armson, 1999). Tertiary prevention , khususnya ditujukan pada kasus-kasus persalinan preterm pada fase lanjut (established preterm labor) dimana persalinan preterm sudah tidak mungkin lagi dicegah yakni apabila tanda-tanda klinis, laboratorik dan biokimiawi sudah melampaui cutoff yang dipersyaratkan atau pada persalinan preterm yang memang harus terjadi atas indikasi obstetrik atau medik (plasenta previa, hipertensi dalam kehamilan dsb.) (indicated preterm delivery). Pada kondisi tersebut upaya pencegahan ditujukan terutama pada pencegahan terhadap trauma persalinan dan hipoksia intrauterin untuk mengurangi risiko morbiditas perinatal yang berupa komplikasi jangka pendek termasuk sindroma gawat napas pada neonatus, Necrotizing Enterocolitis (NEC) dan perdarahan dalam ventrikel otak ( Saling, 2000). Pada pencegahan tingkat ini yang harus dilakukan adalah merencanakan persalinan yang aman untuk bayi prematur dengan cara yang tepat, ditangan yang ahli, pada saat yang tepat serta ditempat yang memadai untuk perawatan intensif bayi prematur. Akan tetapi bagaimanapun upaya kita untuk menangani masalah prematuritas ini masih juga timbul pertanyaan besar yang harus dijawab yaitu “ perlukah menunda persalinan pada kasus persalinan preterm atau biarkan persalinan terjadi oleh karena mungkin hal itu merupakan mekanisme pertahanan bagi janin terhadap situasi yang membahayakan kehidupannya didalam uterus ? ( Abadi, 2000 ).

About these ads
Ikuti

Get every new post delivered to your Inbox.

Bergabunglah dengan 113 pengikut lainnya.

%d blogger menyukai ini: