PERSIAPAN PREOPERASI / PREANESTESI (PRE-OP VISIT)

Tujuan
1. mengenal pasien, mengetahui masalah saat ini, mengetahui riwayat penyakit dahulu serta keadaan / masalah yang mungkin menyertai pada saat ini.
2. menciptakan hubungan dokter-pasien
3. menyusun rencana penatalaksanaan sebelum, selama dan sesudah anestesi / operasi
4. informed consent

Penilaian catatan medik (chart review)
1. Membedakan masalah obstetri / ginekologi dengan masalah non-obstetri yang terjadi pada kehamilan.
2. Jenis operasi yang direncanakan
3. indikasi / kontraindikasi
4. ada/tidak kemungkinan terjadinya komplikasi, faktor penyulit
5. obat-obatan yang pernah / sedang / akan diberikan untuk masalah saat ini yang kemungkinan dapat berinteraksi dengan obat / prosedur anestesi
6. hasil-hasil pemeriksaan penunjang / laboratorium yang diperlukan

Pemeriksaan pasien
Anamnesis : penting mengumpulkan data tambahan tentang riwayat penyakit yang dapat menjadi penyulit / faktor risiko tindakan anestesi (asma, hipertensi, penyakit jantung, penyakit ginjal, gangguan pembekuan darah, dsb), riwayat operasi / anestesi sebelumnya, riwayat alergi, riwayat pengobatan, kebiasaan merokok / alkohol / obat-obatan.
Pemeriksaan fisik : tinggi / berat badan, tanda vital lengkap, kepala / leher (perhatian KHUSUS pada mulut / gigi / THT / saluran napas atas, untuk airway maintenance selama anestesi / operasi), jantung / paru / abdomen / ekstremitas.
Pada kasus obstetri / kasus non-obstetri dalam kehamilan, penting dilakukan : pemeriksaan obstetri (umumnya telah dilakukan oleh dokter obstetri), pemantauan kesejahteraan janin (dengan fetal monitoring).

Menetapkan rencana anestesi
1. Konsultasi dengan dokter yang akan melakukan tindakan obstetrik.
2. Penjelasan kepada pasien : metode, kemungkinan risiko, cara, persiapan (diet, puasa, premedikasi), pemulihan, dsb.

PENTING DIKETAHUI : FARMAKOLOGI OBAT-OBAT
(uterotonik / tokolitik, vasopresor / vasodilator, , anestesi, analgesi, musclerelaxant, dsb)
Untuk detail nya, baca sendiri yaaaaa !!!.

ANESTESIA / ANALGESIA UNTUK KASUS OBSTETRI

Pertimbangan : Fisiologi Kehamilan / Persalinan (Maternal Physiology)

Sistem pernapasan
Perubahan pada fungsi pulmonal, ventilasi dan pertukaran gas. Functional residual capacity menurun sampai 15-20%, cadangan oksigen juga berkurang. Pada saat persalinan, kebutuhan oksigen (oxygen demand) meningkat sampai 100%.
Menjelang / dalam persalinan dapat terjadi gangguan / sumbatan jalan napas pada 30% kasus, menyebabkan penurunan PaO2 yang cepat pada waktu dilakukan induksi anestesi, meskupun dengan disertai denitrogenasi. Ventilasi per menit meningkat sampai 50%, memungkinkan dilakukannya induksi anestesi yang cepat pada wanita hamil.

Sistem kardiovaskular
Peningkatan isi sekuncup / stroke volume sampai 30%, peningkatan frekuensi denyut jantung sampai 15%, peningkatan curah jantung sampai 40%. Volume plasma meningkat sampai 45% sementara jumlah eritrosit meningkat hanya sampai 25%, menyebabkan terjadinya dilutional anemia of pregnancy.
Meskipun terjadi peningkatan isi dan aktifitas sirkulasi, penekanan / kompresi vena cava inferior dan aorta oleh massa uterus gravid dapat menyebabkan terjadinya supine hypertension syndrome. Jika tidak segera dideteksi dan dikoreksi, dapat terjadi penurunan vaskularisasi uterus sampai asfiksia janin.
Pada persalinan, kontraksi uterus / his menyebabkan terjadinya autotransfusi dari plasenta sebesar 300-500 cc selama kontraksi. Beban jantung meningkat, curah jantung meningkat, sampai 80%.
Perdarahan yang terjadi pada partus pervaginam normal bervariasi, dapat sampai 400-600 cc. Pada sectio cesarea, dapat terjadi perdarahan sampai 1000 cc. Meskipun demikian jarang diperlukan transfusi. Hal itu karena selama kehamilan normal terjadi juga peningkatan faktor pembekuan VII, VIII, X, XII dan fibrinogen sehingga darah berada dalam hypercoagulable state.

Ginjal
Aliran darah ginjal dan laju filtrasi glomerulus meningkat sampai 150% pada trimester pertama, namun menurun sampai 60% di atas nonpregnant state pada saat kehamilan aterm. Hal ini kemungkinan disebabkan oleh aktifitas hormon progesteron.
Kadar kreatinin, urea dan asam urat dalam darah mungkin menurun namun hal ini dianggap normal.
Pasien dengan preeklampsia mungkin berada dalam proses menuju kegagalan fungsi ginjal meskipun pemeriksaan laboratorium mungkin menunjukkan nilai “normal”.

Sistem gastrointestinal
Uterus gravid menyebabkan peningkatan tekanan intragastrik dan perubahan sudut gastroesophageal junction, sehingga meningkatkan kemungkinan terjadinya regurgitasi dan aspirasi pulmonal isi lambung. Sementara itu terjadi juga peningkatan sekresi asam lambung, penurunan tonus sfingter esophagus bawah serta perlambatan pengosongan lambung. Enzim-enzim hati pada kehamilan normal sedikit meningkat.
Kadar kolinesterase plasma menurun sampai sekitar 28%, mungkin akibat hemodilusi dan penurunan sintesis. Pada pemberian suksinilkolin dapat terjadi blokade neuromuskular untuk waktu yang lebih lama.
Lambung HARUS selalu dicurigai penuh berisi bahan yang berbahaya (asam lambung, makanan) tanpa memandang kapan waktu makan terakhir.

Sistem saraf pusat
Akibat peningkatan endorphin dan progesteron pada wanita hamil, konsentrasi obat inhalasi yang lebih rendah cukup untuk mencapai anestesia; kebutuhan halotan menurun sampai 25%, isofluran 40%, metoksifluran 32%. Pada anestesi epidural atau intratekal (spinal), konsentrasi anestetik lokal yang diperlukan untuk mencapai anestesi juga lebih rendah. Hal ini karena pelebaran vena-vena epidural pada kehamilan menyebabkan ruang subarakhnoid dan ruang epidural menjadi lebih sempit.
Faktor yang menentukan yaitu peningkatan sensitifitas serabut saraf akibat meningkatnya kemampuan difusi zat-zat anestetik lokal pada lokasi membran reseptor (enhanced diffusion).

Transfer obat dari ibu ke janin melalui sirkulasi plasenta
Juga menjadi pertimbangan, karena obat-obatan anestesia yang umumnya merupakan depresan, dapat juga menyebabkan depresi pada janin. Harus dianggap bahwa SEMUA obat dapat melintasi plasenta dan mencapai sirkulasi janin. (baca juga catatan special aspects of perinatal pharmacology)

Tindakan Anestesi / Analgesi Regional

Analgesi / blok epidural (lumbal) : sering digunakan untuk persalinan per vaginam.
Anestesi epidural atau spinal : sering digunakan untuk persalinan per abdominam / sectio cesarea.

Keuntungan :
1. Mengurangi pemakaian narkotik sistemik sehingga kejadian depresi janin dapat dicegah / dikurangi.
2. Ibu tetap dalam keadaan sadar dan dapat berpartisipasi aktif dalam persalinan.
3. Risiko aspirasi pulmonal minimal (dibandingkan pada tindakan anestesi umum)
4. Jika dalam perjalanannya diperlukan sectio cesarea, jalur obat anestesia regional sudah siap.

Kerugian :
1. Hipotensi akibat vasodilatasi (blok simpatis)
2. Waktu mula kerja (time of onset) lebih lama
3. Kemungkinan terjadi sakit kepala pasca punksi.
4. Untuk persalinan per vaginam, stimulus nyeri dan kontraksi dapat menurun, sehingga kemajuan persalinan dapat menjadi lebih lambat.

Kontraindikasi :
1. Pasien menolak 5. Sepsis
2. Insufisiensi utero-plasenta 6. Gangguan pembekuan
3. Syok hipovolemik 7. Kelainan SSP tertentu
4. Infeksi / inflamasi / tumor pada lokasi injeksi

Teknik :
1. Pasang line infus dengan diameter besar, berikan 500-1000 cc cairan kristaloid (RingerLaktat).
2. 15-30 menit sebelum anestesi, berikan antasida
3. Observasi tanda vital
4. Epidural : posisi pasien lateral dekubitus atau duduk membungkuk, dilakukan punksi antara vertebra L2-L5 (umumnya L3-L4) dengan jarum / trokard. Ruang epidural dicapai dengan perasaan “hilangnya tahanan” pada saat jarum menembus ligamentum flavum.
5. Spinal / subaraknoid : posisi lateral dekubitus atau duduk, dilakukan punksi antara L3-L4 (di daerah cauda equina medulla spinalis), dengan jarum / trokard. Setelah menembus ligamentum flavum (hilang tahanan), tusukan diteruskan sampai menembus selaput duramater, mencapai ruangan subaraknoid. Identifikasi adalah dengan keluarnya cairan cerebrospinal, jika stylet ditarik perlahan-lahan.
6. Kemudian obat anestetik diinjeksikan ke dalam ruang epidural / subaraknoid.
7. Keberhasilan anestesi diuji dengan tes sensorik pada daerah operasi, menggunakan jarum halus atau kapas.
8. Jika dipakai kateter untuk anestesi, dilakukan fiksasi. Daerah punksi ditutup dengan kasa dan plester.
9. Kemudian posisi pasien diatur pada posisi operasi / tindakan selanjutnya.

Obat anestetik yang digunakan : lidocain 1-5%, chlorprocain 2-3% atau bupivacain 0.25-0.75%. Dosis yang dipakai untuk anestesi epidural lebih tinggi daripada untuk anestesi spinal.

Komplikasi yang mungkin terjadi :
1. Jika terjadi injeksi subarakhnoid yang tidak diketahui pada rencana anestesi epidural, dapat terjadi total spinal anesthesia, karena dosis yang dipakai lebih tinggi. Gejala berupa nausea, hipotensi dan kehilangan kesadaran, dapat sampai disertai henti napas dan henti jantung. Pasien harus diatur dalam posisi telentang / supine, dengan uterus digeser ke kiri, dilakukan ventilasi O2 100% dengan mask disertai penekanan tulang cricoid, kemudian dilakukan intubasi. Hipotensi ditangani dengan memberikan cairan intravena dan ephedrine.
2. Injeksi intravaskular ditandai dengan gangguan penglihatan, tinitus, dan kehilangan kesadaran. Kadang terjadi juga serangan kejang. Harus dilakukan intubasi pada pasien, menggunakan 1.0 – 1.5 mg/kgBB suksinilkolin, dan dilakukan hiperventilasi untuk mengatasi asidosis metabolik.
3. Komplikasi neurologik yang sering adalah rasa sakit kepala setelah punksi dura. Terapi dengan istirahat baring total, hidrasi (>3 L/hari), analgesik, dan pengikat / korset perut (abdominal binder).

Tindakan Anestesi Umum

Tindakan anestesi umum digunakan untuk persalinan per abdominam / sectio cesarea.

Indikasi :
1. Gawat janin.
2. Ada kontraindikasi atau keberatan terhadap anestesia regional.
3. Diperlukan keadaan relaksasi uterus.

Keuntungan :
1. Induksi cepat.
2. Pengendalian jalan napas dan pernapasan optimal.
3. Risiko hipotensi dan instabilitas kardiovaskular lebih rendah.

Kerugian :
1. Risiko aspirasi pada ibu lebih besar.
2. Dapat terjadi depresi janin akibat pengaruh obat.
3. Hiperventilasi pada ibu dapat menyebabkan terjadinya hipoksemia dan asidosis pada janin.
4. Kesulitan melakukan intubasi tetap merupakan penyebab utama mortalitas dan morbiditas maternal.

Teknik :
1. Pasang line infus dengan diameter besar, antasida diberikan 15-30 menit sebelum operasi, observasi tanda vital, pasien diposisikan dengan uterus digeser / dimiringkan ke kiri.
2. Dilakukan preoksigenasi dengan O2 100% selama 3 menit, atau pasien diminta melakukan pernapasan dalam sebanyak 5 sampai 10 kali.
3. Setelah regio abdomen dibersihkan dan dipersiapkan, dan operator siap, dilakukan induksi dengan 4 mg/kgBB tiopental dan 1.5 mg/kgBB suksinilkolin.
4. Dilakukan penekanan krikoid, dilakukan intubasi, dan balon pipa endotrakeal dikembangkan. Dialirkan ventilasi dengan tekanan positif.
5. O2-N2O 50%-50% diberikan melalui inhalasi, dan suksinilkolin diinjeksikan melalui infus. Dapat juga ditambahkan inhalasi 1.0% enfluran, 0.75% isofluran, atau 0.5% halotan, sampai janin dilahirkan, untuk mencegah ibu bangun.
6. Obat inhalasi dihentikan setelah tali pusat dijepit, karena obat-obat tersebut dapat menyebabkan atonia uteri.
7. Setelah itu, untuk maintenance anestesi digunakan teknik balans (N2O/narkotik/relaksan), atau jika ada hipertensi, anestetik inhalasi yang kuat juga dapat digunakan dengan konsentrasi rendah.
8. Ekstubasi dilakukan setelah pasien sadar.
9. (catatan) Jika terjadi hipertonus uterus, sementara diperlukan relaksasi uterus yang optimal, hal ini menjadi indikasi untuk induksi cepat dan penggunaan anestetik inhalasi.

CATATAN :
Pada kasus-kasus obstetri patologi yang memerlukan obat-obatan / penanganan medik selain anestesi, diberikan sebagaimana seharusnya.
Contoh :
1. pada pre-eklampsia, diberikan juga vasodilator, magnesiumsulfat.
2. pada infeksi atau kemungkinan infeksi, diberikan antibiotika.
3. pada keadaan umum / tanda vital yang buruk, misalnya syok, hipoksia, ditatalaksana dengan oksigen, cairan, obat2an, dan sebagainya.

ANESTESIA / ANALGESIA UNTUK OPERASI NON-OBSTETRI
PADA MASA KEHAMILAN (NON-OBSTETRICAL SURGERY DURING PREGNANCY)

Sekitar 1-5% wanita hamil mengalami masalah yang tidak berhubungan secara langsung dengan kehamilannya, yang memerlukan tindakan operasi (misalnya : trauma, appendiksitis, dsb dsb).

Mortalitas / morbiditas maternal : tidak berbeda signifikan dengan tindakan anestesi / operasi pada wanita yang tidak hamil.
Mortalitas / morbiditas perinatal : LEBIH TINGGI signifikan, antara 5-35%.

Pada kasus gawat darurat, mortalitas maternal dan perinatal SANGAT TINGGI (lihat catatan management of injured pregnant patient).

Pertimbangan tindakan anestesi untuk bedah non-obstetri pada masa kehamilan :
1. Keselamatan ibu (prioritas utama)
2. Usaha mempertahankan kehamilan
3. Usaha mempertahankan fisiologi sirkulasi utero-plasenta yang optimal
4. Pencegahan sedapat mungkin, pemakaian obat-obatan yang memiliki efek depresi, efek hambatan pertumbuhan atau efek teratogen terhadap janin.

Anjuran / pertimbangan :
1. Operasi elektif sebaiknya ditunda sedapat mungkin sampai 6 minggu pascapersalinan (setelah masa nifas, di mana semua perubahan fisiologis akibat kehamilan diharapkan telah kembali pada keadaan normal).
2. Operasi semi-urgent sebaiknya ditunda sampai trimester kedua atau ketiga.
3. Teknik anestesia regional (terutama spinal) lebih dianjurkan, karena paparan / exposure obat-obatan terhadap janin relatif paling minimal.
4. Premedikasi minimal : barbirat lebih dianjurkan dibandingkan benzodiazepin; narkotik dapat digunakan untuk analgesia.
5. Untuk pasien yang direncanakan anestesia dengan N2O, berikan suplementasi asam folat (N2O dapat menghambat sintesis dan metabolisme asam folat).
6. Jika operasi dilakukan dalam masa kehamilan, lanjutkan pemeriksaan antenatal dengan perhatian khusus pada fetal heart monitoring dan penilaian aktifitas uterus, untuk deteksi kemungkinan persalinan preterm pascaoperasi.

ANESTESIA / ANALGESIA UNTUK KASUS GINEKOLOGI

Kuretase

Untuk tindakan kuretase, digunakan :
1. analgetika (pethidin 1-2 mg/kgbb, dan/atau neuroleptika ketamin HCl 0.5 mg/kgbb, dan/atau tramadol 1-2 mg/kgbb)
2. sedativa (diazepam 10 mg)
3. atropin sulfat (0.25-0.5 mg/ml)
diberikan melalui infus intravena.
Untuk meningkatkan kontraksi uterus digunakan ergometrin maleat.
(baca juga modul “Safe Motherhood” tentang Penuntun Belajar Kuretase (POEK))

Laparotomi operasi ginekologi

Untuk operasi ginekologi dengan laparotomi, digunakan anestesia umum.

Laparoskopi

Untuk tindakan laparoskopi, diperlukan keadaan khusus :
1. Pengisian rongga abdomen dengan udara (pneumoperitoneum)
2. Kadang diperlukan posisi Trendelenburg ekstrim.
3. Kadang digunakan elektrokoagulasi.

Tujuan anestesi pada laparoskopi adalah :
1. mencegah peningkatan tekanan parsial CO2 dalam darah (PaCO2) pada insuflasi abdomen dengan gas CO2.
2. mengurangi potensial kejadian aritimia akibat hiperkarbia dan asidosis.
3. mempertahankan stabilitas kardiovaskular pada keadaan peningkatan tekanan intraabdominal yang besar akibat insuflasi CO2 (umumnya tekanan naik sampai 20-25 cmH2O, dapat sampai 30-40 cm H2O).
4. menciptakan relaksasi otot yang adekuat untuk membantu tindakan operasi

Pengisian rongga peritoneum dengan CO2 dapat menyebabkan peningkatan PaCO2 jika pernapasan tidak dikendalikan. Kelebihan CO2 dapat diatasi dengan kendali frekuensi pernapasan 1.5 kali di atas frekuensi basal.
Peningkatan tekanan intraabdominal akibat insuflasi gas dapat menyebabkan muntah dan aspirasi, serta peningkatan tekanan vena sentral dan curah jantung sekunder akibat redistribusi sentral volume darah. Tekanan intraabdominal sampai 30-40 cm H2O sebaliknya dapat menyebabkan penurunan tekanan vena sentral dan curah jantung dengan cara menurunkan pengisian jantung kanan.

Metode yang dianjurkan adalah anestesi dengan N2O-O2 perbandingan 75%-25% inhalasi, dengan anestetik narkotik dan musclerelaxant. Dapat juga digunakan tambahan anestesi inhalasi dalam konsentrasi rendah, seperti 0.5-1.0% isofluran atau enfluran. Jika diperlukan, anestesia lokal blok regio periumbilikal dapat dilakukan dengan 10-15 cc bupivacain 0.5%. Sedasi ringan dapat diberikan.

Fertilisasi in vitro

Untuk aspirasi oosit secara laparoskopi, digunakan anestesi yang sesuai.
Untuk aspirasi oosit dengan panduan ultrasonografi, dapat digunakan anestesi lokal regio suprapubik dengan bupivacain 0.5% 10 – 15 cc, disertai tambahan analgesi dan sedasi dengan benzodiazepin kombinasi bersama fentanil, meperidin atau morfin dosis rendah

Iklan

ILMU BEDAH OBSTETRI

Bedah obstetri adalah tindakan bedah yang dilakukan untuk membantu / mengatasi masalah-masalah yang terjadi selama proses persalinan.

Urutan indikasi tindakan bedah berdasarkan prioritas :
1. to save life
2. to release suffering
3. to correct deformity

Prinsip :
1. Tiap tindakan pembedahan harus didasarkan atas indikasi yang tepat
2. Perlu dipilih tindakan yang paling aman bagi ibu dan janin, mengingat kondisi mereka dan lingkungannya
3. Tindakan harus diselenggarakan sedemikian rupa sehingga sedapat mungkin tidak timbul komplikasi pada ibu dan bayi.

Syarat yang perlu diperhatikan dalam tindakan pembedahan :
1. Persiapan preoperatif yang baik
2. Asepsis dan antisepsis yang baik
3. Anestesi / analgesia yang baik
4. Tindakan / prosedur yang baik
5. Evaluasi / penatalaksanaan postoperatif yang baik

(untuk persiapan preoperatif dan anestesia, lihat juga kuliah anestesiologi)

EPISIOTOMI

Episiotomi adalah suatu tindakan bantuan persalinan berupa insisi pada perineum yang menyebabkan terpotongnya lapisan selaput lendir vagina, cincin selaput dara, jaringan pada septum rektovaginal, otot-otot dan fascia perineum, serta kulit sebelah depan perineum.

Indikasi :
Prinsip : untuk mencegah trauma persalinan pervaginam yang terlalu berat, bagi janin maupun bagi ibu.
1. Indikasi janin : janin prematur, janin letak sungsang, janin yang akan dilahirkan dengan ekstraksi cunam / vakum, dan janin besar. Dapat juga dilakukan pada janin aterm normal yang direncanakan lahir pervaginam spontan (berarti pertimbangan berdasarkan indikasi ibu).
2. Indikasi ibu : mencegah robekan perineum yang berat akibat peregangan perineum yang berlebihan pada saat persalinan pervaginam spontan maupun dengan tindakan ekstraksi. Umumnya pada primipara, karena elastisitas jaringan dasar panggul masih kurang, tindakan episiotomi hampir selalu diperlukan.

Teknik : berdasarkan arah garis insisi : episiotomi medial, lateral atau mediolateral.

EKSTRAKSI CUNAM / FORCEPS

Ekstraksi cunam adalah suatu tindakan bantuan persalinan di mana janin dilahirkan dengan suatu tarikan cunam / forceps yang dipasang pada kepalanya.

Forceps / cunam :
Forceps / cunam adalah alat bantu persalinan, terbuat dari logam, terdiri dari sepasang (2 buah) sendok yaitu sendok cunam kiri dan sendok cunam kanan.

Beberapa jenis forceps (gambar kiri ke kanan) : Naegele, Kjelland, Locking, Simpson-Braun, Piper, Boerma, Tarnier. (catatan : proporsi ukuran dalam gambar tidak sesuai).

Masing-masing sendok cunam memiliki :
1. tangkai pemegang / handle : untuk dipegang oleh penolong persalinan
2. kunci cunam / lock : untuk mengunci pada persilangan cunam kanan dengan cunam kiri.
3. tangkai cunam : bagian antara kunci cunam dengan bilah / daun cunam.
4. bilah / daun cunam : bagian yang akan mencekam kepala janin.

Beberapa model kunci cunam :
a. Inggris (Smelie). b. Perancis. c. Jerman. d. Norwegia (gambar)

Daun cunam umumnya memiliki dua lengkungan :
1. lengkung kepala (cephalic curve), disesuaikan dengan kurva kepala janin
2. lengkung panggul (pelvic curve), disesuaikan dengan kurva rongga panggul ibu.

Berdasarkan kemajuan persalinan / penurunan kepala di dalam rongga panggul, pemakaian cunam dibagi menjadi :
1. cunam tinggi (high forceps)
: ekstraksi cunam pada keadaan kepala masih berada di atas pintu atas panggul. Saat ini tidak dipakai lagi karena trauma yang terjadi sangat berat. Pertolongan persalinan untuk keadaan ini digantikan dengan sectio cesarea.
2. cunam tengah (mid forceps) : ekstraksi cunam pada keadaan kepala sudah cakap / engaged tetapi belum memenuhi syarat untuk cunam rendah. Saat ini juga sudah jarang dipakai, pertolongan persalinan untuk keadaan ini digantikan dengan ekstraksi vakum atau sectio cesarea.
3. cunam rendah (outlet / low forceps) : ekstraksi cunam pada keadaan kepala sudah mencapai pintu bawah panggul dan sutura sagitalis janin sudah berada dalam keadaan anteroposterior. Pemakaian cunam untuk keadaan ini yang paling sering digunakan.

Indikasi :
Prinsip : keadaan yang memerlukan pertolongan persalinan kala dua yang dipercepat, karena jika terlambat dapat membahayakan keadaan ibu dan / atau janin.
1. Indikasi ibu : preeklampsia / eklampsia, ruptura uteri membakat, penyakit jantung, asma, dan lain-lain.
2. Indikasi janin : gawat janin.

Kontraindikasi :
1. Bayi prematur (karena kompresi pada tulang kepala yang belum matang / belum memiliki kemampuan moulage yang baik dapat menyebabkan terjadi perdarahan periventrikular.
2. Disproporsi sefalopelvik.

Syarat :
1. Janin aterm.
2. Janin harus dapat lahir pervaginam (tidak ada disproporsi)
3. Pembukaan serviks sudah lengkap.
4. Kepala janin sudah engaged.
5. Selaput ketuban sudah pecah, atau jika belum, dipecahkan.

Procedures for forceps extraction : 1. Preliminary application mode. 2. Inserting the left blade using the left hand, into the mother’s left sacral cavity, to grab the left parietal bone of the child (Quartet rule of Dennen). 3. Inserting the right blade using the right hand, into the mother’s right sacral cavity, to grab the right parietal bone of the child (Quartet rule of Dennen). 4. Closing and locking the forceps blades. 5. Digital checking for correct positioning, followed by a first trial traction. Correct positioning if necessary. 6. Holding the forceps in position for definitive traction. 7. Biparietal position of the forceps on the child’s head. 8, 9. After preliminary episiotomy, and with good contractions, the forceps are pulled steeply down until the neck hairline appears, then slowly upwards to complete delivery of the head (see arrows). The child is delivered manually afterwards.

Jika memungkinkan, tarikan cunam dilakukan dengan bantuan tenaga ibu (pada saat his / gerakan mengejan). Namun jika keadaan tidak memungkinkan atau berisiko tinggi bagi ibu untuk mengejan, tarikan dapat tetap dilakukan tanpa tergantung tenaga ibu.

Ekstraksi cunam pada keadaan khusus (baca sendiri) :
1. Sutura sagitalis lintang : gerak rotasi cara Lange
2. Oksiput posterior persistens : gerak rotasi cara Scanzoni

Kemungkinan kegagalan / error source :
1. Kesalahan menentukan posisi kepala janin
2. Ada disproporsi sefalopelvik yang tidak ditemukan sebelumnya.
3. Ada jaringan ibu yang terjepit / terluka.

Risiko komplikasi :
1. Risiko komplikasi pada ibu : perdarahan, robekan jalan lahir, fistula, fraktur tulang panggul, infeksi.
2. Risiko komplikasi pada bayi : memar jejas forceps pada kepala, fraktur tulang tengkorak, perdarahan intrakranial, paralisis nervus fasial, asfiksia / tercekik, sampai kematian janin.

EKSTRAKSI VAKUM

Ekstraksi vakum adalah suatu tindakan bantuan persalinan di mana janin dilahirkan dengan ekstraksi menggunakan tekanan negatif dengan alat vakum (negative-pressure vacuum extractor) yang dipasang di kepalanya.

Pada ekstraksi vakum, keadaan fisiologis yang diharapkan adalah terbentuknya kaput suksadeneum pada kepala janin sebagai kompensasi akibat penghisapan / tekanan negatif.

Kemudian setelah kepala menempel pada mangkuk vakum, tarikan dilakukan dengan bantuan tenaga dari ibu (bersamaan dengan saat his / gerakan mengejan) mengandalkan penempelan kaput tersebut pada mangkuk vakum.

Alat ekstraktor vakum terdiri dari beberapa bagian :
1. Pompa / mesin penghisap dengan tekanan negatif.
2. Botol / tabung udara dilengkapi dengan manometer untuk membuat dan mengatur tekanan udara negatif.
3. Pipa / selang penghubung antara mesin / botol dengan mangkuk ekstraktor vakum.
4. Rantai / gagang penarik yang terpasang pada mangkuk ekstraktor vakum.
5. Mangkuk ekstraktor vakum yang terpasang pada kepala bayi.

Indikasi :
Prinsip : keadaan yang memerlukan pertolongan persalinan kala dua yang dipercepat, karena jika terlambat dapat membahayakan keadaan ibu dan / atau janin.

Kontraindikasi :
1. Disproporsi sefalopelfik.
2. Ruptura uteri membakat.
3. Keadaan ibu di mana ibu tidak boleh mengejan, misalnya penyakit jantung berat, preeklampsia berat, asma berat dan sebagainya.

Syarat : (umumnya serupa dengan syarat ekstraksi cunam)
1. Janin aterm.
2. Janin harus dapat lahir pervaginam (tidak ada disproporsi)
3. Pembukaan serviks sudah lengkap (pada multigravida, dapat pada pembukaan minimal 7 cm).
4. Kepala janin sudah engaged.
5. Selaput ketuban sudah pecah, atau jika belum, dipecahkan.
6. tambahan, HARUS ada kontraksi uterus (his) dan tenaga mengejan ibu.

Delivery with vacuum extraction : after the cup is attached to the baby’s vertex (or hip / buttock in breech presentation), the negative pressure is increased, then the extractor is pulled according to the rhythm of the mother’s contractions. Prior episiotomy might be required. The direction of traction, as in normal vaginal or forceps delivery, is first slightly downward, then forward and then slowly upward, following the curvature of the pelvis. When one hand is pulling, the other hand should help to suspend the mother’s perineal region to prevent further perineal rupture.

Tanda prosedur ekstraksi vakum gagal :
1. Mangkuk vakum terlepas, mungkin akibat tekanan negatif yang kurang, atau peningkatan tekanan negatif yang terlalu cepat sehingga pembentukan kaput suksadeneum tidak sempurna, atau ada bagian jaringan ibu yang terjepit, atau ada kebocoran pada alat, atau kemungkinan adanya disproporsi sefalopelvik yang tidak terdeteksi sebelumnya.
2. Setelah setengah jam diusahakan dilakukan traksi, bayi belum lahir, ekstraksi vakum dinyatakan gagal.

Risiko komplikasi :
1. Risiko komplikasi ibu : perdarahan, robekan / trauma jalan lahir, fistula, infeksi.
2. Risiko komplikasi janin : ekskoriasi kulit kepala, sefalhematoma / subgaleal hematoma, nekrosis kulit kepala

PERSALINAN PER ABDOMINAM (SECTIO CESAREA)

Sectio cesarea adalah suatu tindakan bantuan persalinan di mana janin dilahirkan melalui suatu insisi pada dinding perut dan dinding uterus.

Syarat :
1. Uterus dalam keadaan utuh (karena pada sectio cesarea, uterus akan diinsisi). Jika terjadi ruptura uteri, maka operasi yang dilakukan adalah laparotomi, dan tidak disebut sebagai sectio cesarea, meskipun pengeluaran janin juga dilakukan per abdominam.
2. Berat janin di atas 500 gram.

Indikasi :
Prinsip : 1) keadaan yang tidak memungkinkan janin dilahirkan per vaginam, dan/atau 2) keadaan gawat darurat yang memerlukan pengakhiran kehamilan / persalinan segera, yang tidak mungkin menunggu kemajuan persalinan per vaginam secara fisiologis.
1. Indikasi ibu : panggul sempit absolut, tumor-tumor jalan lahir yang menimbulkan obstruksi, stenosis serviks / vagina, plasenta previa, disproporsi sefalopelvik, ruptura uteri membakat.
2. Indikasi janin : kelainan letak, prolaps talipusat, gawat janin.

Umumnya sectio cesarea tidak dilakukan pada keadaan janin mati, ibu syok / anemia berat yang belum teratasi, atau pada janin dengan kelainan kongenital mayor yang berat.

Berdasarkan insisi / teknik yang dilakukan, terdapat beberapa jenis sectio cesarea :
1. sectio cesaria klasik :
insisi abdomen vertikal di garis median, kemudian insisi uterus juga vertikal di garis median. Dilakukan pada keadaan yang tidak memungkinkan insisi di segmen bawah uterus misalnya akibat perlekatan pasca operasi sebelumnya atau pasca infeksi, atau ada tumor di segmen bawah uterus, atau janin besar dalam letak lintang, atau plasenta previa dengan insersi di dinding depan segmen bawah uterus. Komplikasinya adalah perdarahan yang terjadi akan sangat banyak karena jaringan segmen atas korpus uteri sangat vaskular.
2. sectio cesarea transperitonealis profunda : insisi abdomen vertikal di garis median (atau dapat juga horisontal mengikuti garis kontur kulit di daerah suprapubik), kemudian plica vesicouterina digunting dan disisihkan, kemudian dibuat insisi pada segmen bawah uterus di bawah irisan plica yang kemudian dilebarkan secara tumpul dengan arah horisontal. Segmen bawah uterus relatif kurang vaskular dibandingkan korpus uteri, sehingga diharapkan perdarahan yang terjadi tidak seberat dibandingkan pada sectio cesarea cara klasik – GAMBAR –
3. sectio cesarea yang dilanjutkan dengan histerektomi (cesarean hysterectomy).
4. sectio cesarea transvaginal.

Risiko komplikasi :
1. Komplikasi ibu : perdarahan banyak, infeksi, perlekatan organ-organ pelvis pascaoperasi.
2. Komplikasi janin : depresi susunan saraf pusat janin akibat penggunaan obat-obatan anestesia (fetal narcosis).

General procedures of a deep-transperitoneal cesarean-section delivery : A. vertical midline incision of the skin between the umbilicus and the pubic symphisis, followed with layer-by-layer separation of the subcutaneous fat, muscle, fascia and peritoneum of the abdominal wall. B. After the gravid uterus is exposed, the peritoneal sheet between the anterior wall of the uterus and the upper / posterior wall of the urinary bladder is identified and cut, and then separated. The lower midline region of the anterior uterine wall is then cut with a small sharp incision. C. Through the small incision, the uterine wall is divided further laterally using the operator’s fingers. The amniotic membrane is then cut to gain access to the uterine cavity. D. Delivery of the baby and the placenta. E & F. Closing repair of the uterine wall, using double / two-layer sutures recommended. The bleeding in the uterine cavity must be controlled first before these repairs. G. Closing repair of the peritoneum, followed with layer-by-layer closure of the abdominal wall.

EMBRIOTOMI

Embriotomi adalah suatu tindakan bantuan persalinan dengan cara merusak atau memotong bagian-bagian tubuh janin agar dapat lahir pervaginam, tanpa melukai ibu.

Terdapat beberapa jenis tindakan embriotomi :
Kraniotomi
memperkecil ukuran kepala janin dengan cara melubangi tengkorak kepala janin dan mengeluarkan isinya, sehingga janin dapat dengan mudah lahir pervaginam.
Dekapitasi
memisahkan kepala janin dari tubuh secara memotong leher janin
Kleidotomi
mematahkan satu atau dua tulang klavikula janin untuk memperkecil lingkaran bahu.
Eviserasi / eksenterasi
merusak dinding abdomen / toraks janin dan mengeluarkan organ-organ viscera.
Spondilotomi
memotong ruas-ruas tulang belakang janin.
Punksi
mengeluarkan cairan dari tubuh janin.

Indikasi embriotomi
Prinsip utama : janin mati
1. Janin mati dengan keadaan gawatdarurat / bahaya pada ibu, sehingga perlu segera dikeluarkan tanpa memungkinkan menunggu kemajuan proses persalinan secara fisiologis.
2. Janin mati yang tidak mungkin lahir spontan pervaginam.
Pengecualian : janin hidup, pada keadaan :
1. Hidrosefalus, hidrops fetalis, jika ingin dilakukan punksi.
2. Jika ingin dilakukan kleidotomi, dapat juga pada janin hidup.

KONTRAINDIKASI : JANIN HIDUP
(kecuali pada kondisi pengecualian tersebut di atas)

Syarat :
1. Konjugata vera panggul ibu lebih besar dari 6 cm.
2. Pembukaan serviks lebih dari 7 cm (sebaiknya lengkap.
3. Selaput ketuban sudah pecah atau dipecahkan.
4. Tidak ada tumor / obstruksi jalan lahir.
5. (pada janin mati) : Keadaan janin mati harus dipastikan.

CATATAN :
Prosedur / gambar-gambar embriotomi tidak ikut dimuat, karena sebetulnya detail teknik embriotomi tidak termasuk bahan yang diajarkan kepada ko-as. Kalau mau tahu / lihat2, silakan baca buku ajar Ilmu Kebidanan, Ilmu Bedah Kebidanan atau Williams Obstetrics.

PENATALAKSANAAN PERDARAHAN PASCAPERSALINAN

Prinsip :
1. bila seorang ibu bersalin mengalami perdarahan setelah anak lahir, pertama-tama dipikirkan bahwa perdarahan tersebut berasal dari retensio plasenta atau plasenta lahir tidak lengkap.
2. Bila plasenta telah lahir lengkap dan kontraksi uterus baik, dapat dipastikan bahwa perdarahan tersebut berasal dari perlukaan pada jalan lahir.
3. Koreksi yang benar adalah MENGHENTIKAN SUMBER PERDARAHAN. Usaha awal untuk mempertahankan hemodinamik dapat dengan cara transfusi, tapi sumber perdarahan harus dicari, ditemukan dan ditangani, untuk menghentikan perdarahan.

Tentang perdarahan pasca persalinan : ada kuliahnya sendiri
Plasenta manual, Brandt-Andrews, kompresi bimanual, pemasangan tampon uterovaginal, histerektomi, baca sendiri yaa.

LUKA / ROBEKAN JALAN LAHIR

Robekan vagina / vulva / perineum

Kemungkinan etiologi misalnya :
1. kepala janin terlalu cepat lahir.
2. pimpinan persalinan tidak sebagaimana mestinya.
3. sebelumnya terdapat banyak jaringan parut pada perineum.
4. persalinan dengan distosia bahu.
5. insisi episiotomi yang terlalu jauh, atau sebaliknya, terlalu kecil.

Jenis robekan perineum berdasarkan luasnya :
1. robekan perineum tingkat I : robekan hanya terjadi pada mukosa vagina, dengan atau tanpa merobek kulit perineum / vulva bagian depan.
2. robekan perineum tingkat II : robekan terjadi pada mukosa vagina (dengan / tanpa merobek kulit perineum / vulva bagian depan) dan m.perinei transversalis, tanpa merobek m.sfingter ani.
3. robekan perineum tingkat III – IV : robekan terjadi pada seluruh perineum sampai mengenai otot-otot sfingter ani dan mungkin juga sebagian besar dinding rektum distal (disebut juga ruptura perinei totalis).
(ruptura perinei totalis di beberapa kepustakaan yang berbeda disebut sebagai termasuk dalam robekan derajat III, atau IV).

Prinsip reparasi robekan perineum :
1. reparasi mula-mula dari titik pangkal robekan di sebelah dalam / proksimal, ke arah luar / distal.
2. jahitan lapis demi lapis, lapis dalam kemudian lapis luar.

Risiko komplikasi : perdarahan, infeksi, hematoma, fistula.

Robekan serviks

Robekan serviks dapat terjadi pada :
1. partus presipitatus (persalinan terlalu cepat).
2. trauma karena alat-alat bantu persalinan
3. pada waktu persalinan kala II, pembukaan belum lengkap.
4. partus lama disertai edema serviks, sehingga serviks rapuh dan mudah robek.

Risiko komplikasi :
1. komplikasi segera : perdarahan, dapat menyebabkan syok sampai kematian.
2. komplikasi jangka panjang : terjadi inkompetensi serviks, dapat menyebabkan juga infertilitas sekunder.

Prinsip penjahitan robekan serviks :
1. reparasi mula-mula dari titik pangkal robekan di sebelah dalam / proksimal, ke arah luar / distal.
2. jahitan dapat selapis, tapi jika dalam, dilakukan lapis demi lapis, lapis dalam kemudian lapis luar.

Robekan vagina bagian dalam / robekan forniks (kolporeksis)

Kolporeksis adalah suatu keadaan di mana terjadi robekan pada bagian atas / dalam vagina (regio fornices) sehingga sebagian serviks uteri dan mungkin sebagian uterus terlepas dari vagina.
Robekan yang terjadi dapat memanjang atau melintang.

Etiologi :
1. partus dengan disproporsi sefalopelvik
2. partus terlalu cepat
3. trauma waktu manipulasi / eksplorasi jalan lahir (misalnya waktu mengeluarkan plasenta secara manual)
4. hubungan seksual / coitus yang kasar disertai dengan kekerasan atau menggunakan benda-benda tajam.

Penatalaksanaan : eksplorasi dan reparasi segera dengan cara laparotomi.

Ruptura uteri

Ruptura uteri adalah kejadian robeknya dinding uterus.

Jenis ruptura uteri berdasarkan kemungkinan etiologi :
1. ruptura uteri spontan : terjadi spontan pada keadaan di mana terdapat penyulit pada persalinan, misalnya kelainan letak / presentasi janin, disproporsi sefalopelvik, kontraksi uterus berlebihan misalnya akibat induksi / stimulasi uterotonik, dsb
2. ruptura uteri traumatik : terjadi akibat trauma fisik pada uterus, misalnya karena dorongan / tekanan pada uterus saat persalinan, penggunaan alat-alat bedah obstetri yang traumatik, plasenta manual, kecelakaan (trauma tumpul atau trauma tembus abdomen), dsb.
3. ruptura uteri karena lokus minoris : terjadi karena adanya lokus minoris pada uterus, misalnya ada jaringan parut bekas operasi sebelumnya, mioma uteri, dsb.

Jenis ruptura uteri berdasarkan robekan lapisan uterus :
1. ruptura uteri inkomplit : hanya dinding uterus yang robek, sedangkan lapisan serosa / peritoneum korpus uteri tetap utuh, sehingga isi konsepsi masih terdapat di dalam uterus. Dapat berlanjut menjadi ruptura komplit.
2. ruptura uteri komplit : robekan terjadi pada dinding uterus sampai peritoneum, sehingga isi konsepsi dapat keluar ke dalam rongga perut.

Gejala :
1. gejala awal / membakat : his kuat terus-menerus, rasa nyeri hebat di abdomen bawah, nyeri waktu disentuh / ditekan, gelisah, tekanan darah, nadi dan pernapasan meningkat.
2. segera setelah terjadi ruptur, dapat dijumpai gejala-gejala akut abdomen, keadaan umum memburuk dapat sampai syok, dan pada ruptur total dapat diraba bagian tubuh janin yang keluar dari kavum uteri ke dalam rongga abdomen.
3. jika ruptur telah berlangsung lama, mungkin terjadi meteorismus dan defans muskular abdomen, sehingga bagian tubuh janin sulit diraba.

Penatalaksanaan :
Laparotomi segera, disertai dengan pemberian oksigen, infus dan/atau transfusi darah. Tujuannya adalah menyelamatkan nyawa ibu (terutama, karena kemungkinan besar janin segera meninggal) dan jika janin masih hidup, untuk menyelamatkan nyawa janin.

CATATAN :
Kuliah ini hanya pengantar / introduksi.
Ada banyak aspek2 bedah obstetri lainnya yang tidak dibahas di sini, misalnya persalinan sungsang (ada kuliahnya sendiri), plasenta manual, histerektomi, dsb dsb dsb – kalo tertarik, silakan cari / baca sendiri.

Baca juga modul “SAFE MOTHERHOOD” bagian Pertolongan Obstetrik Esensial Komprehensif

INDUKSI PERSALINAN

Induksi persalinan adalah suatu upaya stimulasi mulainya proses persalinan.
(dari tidak ada tanda-tanda persalinan, distimulasi menjadi ada)

Bedakan dengan akselerasi persalinan, suatu upaya mempercepat proses persalinan.
(sudah ada tanda-tanda persalinan, namun kemajuannya lambat, sehingga diakselerasi menjadi cepat)

TANDA-TANDA PERSALINAN NORMAL

Pasien biasanya melaporkan rasa mules / sakit perut hilang-timbul, akibat his, yang makin lama, makin kuat dan makin sering.
Bisa dengan atau tanpa disertai keluar darah lendir atau cairan ketuban.

INDIKASI POKOK UNTUK INDUKSI PERSALINAN

1. untuk janin yang masih dalam kandungan, pertimbangannya adalah kondisi ekstrauterin akan lebih baik daripada intrauterin, atau kondisi intrauterin lebih tidak baik atau mungkin membahayakan.
2. untuk ibu, pertimbangannya adalah menghindari / mencegah / mengatasi rasa sakit atau masalah2 lain yang dapat membahayakan nyawa ibu.

Indikasi janin, misalnya : kehamilan lewat waktu (postmaturitas), inkompatibilitas Rh
Pada usia kehamilan postmatur, di atas 10 hari lebih dari saat perkiraan partus, terjadi penurunan fungsi plasenta yang bermakna, yang dapat membahayakan kehidupan janin (gangguan sirkulasi uteroplasenta, gangguan oksigenasi janin)
Indikasi ibu, misalnya : kematian janin intrauterin
Indikasi janin dan ibu, misalnya : pre-eklampsia berat

METODE INDUKSI PERSALINAN

Surgikal

Dengan cara :
1. melepaskan / memisahkan selaput kantong ketuban dari segmen bawah uterus (stripping), atau
2. memecahkan selaput kantong ketuban (amniotomi)

Stripping, dapat dengan cara :
1. manual (dengan jari tengah / telunjuk dimasukkan dalam kanalis servikalis)
2. dengan balon kateter Foley yang dipasang di dalam segmen bawah uterus melalui kanalis servikalis, diisi cairan (dapat sampai 100 cc pada Foley no.24), diharapkan akan mendorong selaput ketuban di daerah segmen bawah uterus sampai terlepas (BUKAN untuk dilatasi serviks).
Amniotomi, selaput ketuban dilukai / dirobek dengan menggunakan separuh klem Kocher (ujung yang bergigi tajam), steril, dimasukkan ke kanalis servikalis dengan perlindungan jari-jari tangan.

Medisinal

Dengan menggunakan obat-obat untuk stimulasi aktifitas uterus, misalnya spartein sulfat, prostaglandin (misoprostol-derivat prostaglandin) atau oksitosin.
Sedang dalam penelitian : penggunaan preprarat prostaglandin tablet misoprostol intravaginal (dipasang di ruang fornix).
Pada beberapa kepustakaan, induksi prostaglandin intravaginal disebutkan dapat dilakukan bersamaan dengan pemakaian balon kateter Foley (gambar).

Di FKUI/RSCM : digunakan juga oksitosin.
Dalam kolf 500 cc dextrose 5%, dicampurkan 5 IU oksitosin sintetik. Cairan oksitosin dialirkan melalui infus dengan dosis 0.5 mIU sampai 1.0 mIU per menit, sampai diperoleh respons berupa aktifitas kontraksi dan relaksasi uterus yang cukup baik.
Hati-hati, Kontraksi uterus yang terlalu kuat dan relaksasi yang kurang akan dapat berakibat buruk terhadap janin karena gangguan sirkulasi uteroplasental.
Evaluasi :
dapat diulang sampai dengan 3 kali. Jika persalinan belum maju, dinyatakan refrakter / induksi gagal.

Jika sudah terdapat aktifitas kontraksi uterus sebelumnya tetapi tidak baik (misalnya pada incoordinated uterine action), aktifitas tersebut dieliminasi lebih dahulu misalnya dengan pethidine 50 mg, baru dilakukan induksi.

TANDA-TANDA INDUKSI BAIK

1. respons uterus berupa aktifitas kontraksi miometrium baik
2. kontraksi simetris, dominasi fundus, relaksasi baik (sesuai dengan tanda-tanda his yang baik / adekuat)
3. nilai pelvik menurut Bishop (tabel)

PRINSIP !!

1. penting : monitor keadaan bayi, keadaan ibu, awasi tanda-tanda ruptura uteri
2. penting : harus memahami farmakokinetik, farmakodinamik, dosis dan cara pemberian obat yang digunakan untuk stimulasi uterus.

KONTRAINDIKASI INDUKSI PERSALINAN

1. kontraindikasi / faktor penyulit untuk partus pervaginam pada umumnya : adanya disproporsi sefalopelvik, plasenta previa, kelainan letak / presentasi janin.
2. riwayat sectio cesarea (risiko ruptura uteri lebih tinggi)
3. ada hal2 lain yang dapat memperbesar risiko jika tetap dilakukan partus pervaginam, atau jika sectio cesarea elektif merupakan pilihan yang terbaik.

PERDARAHAN PASCA PERSALINAN (HEMORAGIA POSTPARTUM – HPP)

Adalah perdarahan lebih dari 500 cc yang terjadi setelah anak lahir.

Perdarahan primer : terjadi dalam waktu 24 jam pascapersalinan.
Perdarahan sekunder : terjadi dalam waktu sesudah 24 jam pertama pascapersalinan itu.

Masalah di Indonesia
Sebagian besar persalinan terjadi tidak di rumah sakit, sehingga sering pasien yang bersalin di luar kemudian terjadi HPP terlambat datang di rumah sakit, waktu tiba keadaan umum / hemodinamiknya sudah memburuk.
Akibatnya mortalitas tinggi.

KEMUNGKINAN PENYEBAB

1. atonia uteri
2. perlukaan jalan lahir
3. pelepasan plasenta dari uterus
4. tertinggalnya sebagian plasenta dalam uterus (retensio, akreta, suksenturiata..)
5. kelainan proses pembekuan darah akibat hipofibrinogenemia
6. iatrogenik – tindakan yang salah untuk mempercepat kala 3 : penarikan tali pusat, penekanan uterus ke arah bawah untuk mengeluarkan plasenta dengan cepat, dan sebagainya.

DIAGNOSIS

Prinsip :
1. bila seorang ibu bersalin mengalami perdarahan setelah anak lahir, pertama-tama dipikirkan bahwa perdarahan tersebut berasal dari retensio plasenta atau plasenta lahir tidak lengkap.
2. Bila plasenta telah lahir lengkap dan kontraksi uterus baik, dapat dipastikan bahwa perdarahan tersebut berasal dari perlukaan pada jalan lahir.

Jika perdarahan masif, diagnosis relatif lebih mudah.
HATI-HATI pada perdarahan lambat, sedikit-sedikit tapi terus-menerus, dapat tidak terdeteksi / terdiagnosis.
Sehingga pada perawatan pascapersalinan perlu observasi klinis dan laboratorium serial.

PRINSIP !!
Perdarahan hanyalah GEJALA !! Harus diketahui dan ditatalaksana penyebabnya !!!
Bukan sekedar memperbaiki Hb !!
(misalnya dengan transfusi, obat2an hematinik, begitu..)

Bedakan :
Perdarahan karena perlukaan jalan lahir, kontraksi uterus baik.
Perdarahan karena atonia uteri atau sisa plasenta, kontraksi uterus kurang baik.

PENATALAKSANAAN

Terapi terbaik adalah PENCEGAHAN sejak masa antenatal. Tatalaksana anemia dengan nutrisi / gizi dan obat hematinik, vitamin, mineral. Jika ada faktor risiko, dapat dilakukan autotransfusi / transfusi homologus (pasien menabung darahnya sendiri untuk digunakan waktu persalinan).

Pada waktu persalinan, siapkan keperluan untuk resusitasi dan transfusi.

Segera sesudah bayi lahir, injeksi intramuskular ergometrin dan / atau oksitosin untuk meningkatkan kontraksi uterus (dilakukan juga pada persalinan normal biasa)

HATI-HATI pada kehamilan gemelli / kembar yang tidak diketahui sebelumnya, pemberian uterotonik setelah bayi lahir dapat menyebabkan terjepit / terperangkapnya bayi kedua yang masih berada di dalam.

URUTAN / SISTEMATIKA TINDAKAN PADA KASUS
PERDARAHAN PASCAPERSALINAN

1. segera sesudah bayi lahir, injeksi intramuskular ergometrin dan / atau oksitosin untuk meningkatkan kontraksi uterus (dilakukan juga pada persalinan normal biasa)

2. jika terjadi perdarahan, sementara plasenta belum lahir (paling lama 30 menit sesudah bayi lahir), lakukan manuver aktif untuk mengeluarkan plasenta (dianjurkan cara Brandt-Andrews atau manual – lihat kuliah pimpinan persalinan normal)

3. jika terdapat sisa plasenta yang sulit dikeluarkan (retensio / inkreta / akreta / perkreta dsb), sementara perdarahan berjalan terus, mulai dipikirkan pertimbangan untuk laparotomi / histerektomi.

4. usaha untuk menghentikan perdarahan sementara, dapat dengan kompresi bimanual dan massage (Eastman / Dickinson).

5. Dapat juga dilakukan pemasangan tampon uterovaginal, dengan kasa gulung panjang yang dipasang padat memenuhi uterus sampai vagina, dipertahankan selama 12-24 jam.

6. jika akhirnya diputuskan tindakan laparotomi, lakukan ikatan arterii hipogastrika kanan dan kiri, serta, alternatif terakhir, histerektomi

Untuk histerektomi, HARUS diyakini benar bahwa perdarahan berasal dari sisa implantasi plasenta atau dari dinding uterus, bukan dari robekan / perlukaan jalan lahir lainnya atau dari gangguan hematologi lainnya.

KETUBAN PECAH DINI

Ketuban pecah dini (“early rupture of the membrane”) : ada bermacam-macam batasan / teori / definisi.

Ada teori yang menghitung berapa jam sebelum in partu, misalnya 2 atau 4 atau 6 jam sebelum in partu.
Ada juga yang menyatakan dalam ukuran pembukaan serviks pada kala I, misalnya ketuban yang pecah sebelum pembukaan serviks 3 cm atau 5 cm, dan sebagainya.

Prinsipnya adalah ketuban yang pecah “sebelum waktunya”.

Masalahnya : Kapan selaput ketuban pecah (spontan) pada persalinan normal ?

Normal selaput ketuban pecah pada akhir kala I atau awal kala II persalinan. Bisa juga belum pecah sampai saat mengedan, sehingga kadang perlu dipecahkan (amniotomi).

KETUBAN PECAH DINI BERHUBUNGAN ERAT DENGAN
PERSALINAN PRETERM DAN INFEKSI INTRAPARTUM

Patofisiologi

Banyak teori, mulai dari defek kromosom, kelainan kolagen, sampai infeksi.
Pada sebagian besar kasus ternyata berhubungan dengan infeksi (sampai 65%).
High virulence : bacteroides. Low virulence : lactobacillus.

Kolagen terdapat pada lapisan kompakta amnion, fibroblas, jaringan retikuler korion dan trofoblas.
Sintesis maupun degradasi jaringan kolagen dikontrol oleh sistem aktifitas dan inhibisi interleukin-1 (IL-1) dan prostaglandin.
Jika ada infeksi dan inflamasi, terjadi peningkatan aktifitas IL-1 dan prostaglandin, menghasilkan kolagenase jaringan, sehingga terjadi depolimerisasi kolagen pada selaput korion / amnion, menyebabkan selaput ketuban tipis, lemah dan mudah pecah spontan.

Faktor risiko / predisposisi ketuban pecah dini / persalinan preterm

1. kehamilan multipel : kembar dua (50%), kembar tiga (90%)
2. riwayat persalinan preterm sebelumnya : risiko 2 – 4x
3. tindakan sanggama : TIDAK berpengaruh kepada risiko, KECUALI jika higiene buruk, predisposisi terhadap infeksi
4. perdarahan pervaginam : trimester pertama (risiko 2x), trimester kedua/ketiga (20x)
5. bakteriuria : risiko 2x (prevalensi 7%)
6. pH vagina di atas 4.5 : risiko 32% (vs. 16%)
7. servix tipis / kurang dari 39 mm : risiko 25% (vs. 7%)
8. flora vagina abnormal : risiko 2-3x
9. fibronectin > 50 ng/ml : risiko 83% (vs. 19%)
10. kadar CRH (corticotropin releasing hormone) maternal tinggi misalnya pada stress psikologis, dsb, dapat menjadi stimulasi persalinan preterm

Strategi pada perawatan antenatal

– deteksi faktor risiko
– deteksi infeksi secara dini
– USG : biometri dan funelisasi
Trimester pertama : deteksi faktor risiko, aktifitas seksual, pH vagina, USG, pemeriksaan Gram, darah rutin, urine.
Trimester kedua dan ketiga : hati-hati bila ada keluhan nyeri abdomen, punggung, kram di daerah pelvis seperti sedang haid, perdarahan per vaginam, lendir merah muda, discharge vagina, poliuria, diare, rasa menekan di pelvis.

Jika ketuban pecah : jangan sering periksa dalam !! Awasi tanda-tanda komplikasi.

Komplikasi ketuban pecah dini

1. infeksi intra partum (korioamnionitis) ascendens dari vagina ke intrauterin.
2. persalinan preterm, jika terjadi pada usia kehamilan preterm.
3. prolaps tali pusat, bisa sampai gawat janin dan kematian janin akibat hipoksia (sering terjadi pada presentasi bokong atau letak lintang).
4. oligohidramnion, bahkan sering partus kering (dry labor) karena air ketuban habis.

Keadaan / faktor-faktor yang dihubungkan dengan partus preterm

1. iatrogenik : hygiene kurang (terutama), tindakan traumatik
2. maternal : penyakit sistemik, patologi organ reproduksi atau pelvis, pre-eklampsia, trauma, konsumsi alkohol atau obat2 terlarang, infeksi intraamnion subklinik, korioamnionitis klinik, inkompetensia serviks, servisitis/vaginitis akut, KETUBAN PECAH pada usia kehamilan preterm.
3. fetal : malformasi janin, kehamilan multipel, hidrops fetalis, pertumbuhan janin terhambat, gawat janin, kematian janin.
4. cairan amnion : oligohidramnion dengan selaput ketuban utuh, ketuban pecah pada preterm, infeksi intraamnion, korioamnionitis klinik.
5. placenta : solutio placenta, placenta praevia (kehamilan 35 minggu atau lebih), sinus maginalis, chorioangioma, vasa praevia.
6. uterus : malformasi uterus, overdistensi akut, mioma besar, desiduositis, aktifitas uterus idiopatik.

Persalinan preterm (partus prematurus) : persalinan yang terjadi pada usia kehamilan antara 20-37 minggu.
Tanda : kontraksi dengan interval kurang dari 5-8’, disertai dengan perubahan serviks progresif, dilatasi serviks nyata 2 cm atau lebih, serta penipisan serviks berlanjut sampai lebih dari 80%.
Insidens rata-rata di rumahsakit2 besar di Indonesia : 13.3% (10-15%)

(persalinan preterm – ada kuliahnya sendiri)

INFEKSI INTRAPARTUM

Infeksi intrapartum adalah infeksi yang terjadi dalam masa persalinan / in partu.

Disebut juga korioamnionitis, karena infeksi ini melibatkan selaput janin.

Pada ketuban pecah 6 jam, risiko infeksi meningkat 1 kali. Ketuban pecah 24 jam, risiko infeksi meningkat sampai 2 kali lipat.

Protokol : paling lama 2 x 24 jam setelah ketuban pecah, harus sudah partus.

Patofisiologi

1. ascending infection, pecahnya ketuban menyebabkan ada hubungan langsung antara ruang intraamnion dengan dunia luar.
2. infeksi intraamnion bisa terjadi langsung pada ruang amnion, atau dengan penjalaran infeksi melalui dinding uterus, selaput janin, kemudian ke ruang intraamnion.
3. mungkin juga jika ibu mengalami infeksi sistemik, infeksi intrauterin menjalar melalui plasenta (sirkulasi fetomaternal).
4. tindakan iatrogenik traumatik atau higiene buruk, misalnya pemeriksaan dalam yang terlalu sering, dan sebagainya, predisposisi infeksi.

Kuman yang sering ditemukan : Streptococcus, Staphylococcus (gram positif), E.coli (gram negatif), Bacteroides, Peptococcus (anaerob).

Diagnosis infeksi intrapartum

1. febris di atas 38oC (kepustakaan lain 37.8oC)
2. ibu takikardia (>100 denyut per menit)
3. fetal takikardia (>160 denyut per menit)
4. nyeri abdomen, nyeri tekan uterus
5. cairan amnion berwarna keruh atau hijau dan berbau
6. leukositosis pada pemeriksaan darah tepi (>15000-20000/mm3)
7. pemeriksaan penunjang lain : leukosit esterase (+) (hasil degradasi leukosit, normal negatif), pemeriksaan Gram, kultur darah.

Komplikasi infeksi intrapartum

1. komplikasi ibu : endometritis, penurunan aktifitas miometrium (distonia, atonia), sepsis CEPAT (karena daerah uterus dan intramnion memiliki vaskularisasi sangat banyak), dapat terjadi syok septik sampai kematian ibu.
2. komplikasi janin : asfiksia janin, sepsis perinatal sampai kematian janin.

Prinsip penatalaksanaan

1. pada ketuban pecah, terminasi kehamilan, batas waktu 2 x 24 jam
2. jika ada tanda infeksi intrapartum, terminasi kehamilan / persalinan batas waktu 2 jam.
3. JANGAN TERLALU SERING PERIKSA DALAM
4. bila perlu, induksi persalinan
5. observasi dan optimalisasi keadaan ibu : oksigen !!
6. antibiotika spektrum luas : gentamicin iv 2 x 80 mg, ampicillin iv 4 x 1 mg, amoxicillin iv 3 x 1 mg, penicillin iv 3 x 1.2 juta IU, metronidazol drip.
7. uterotonika : methergin 3 x 1 ampul drip
8. pemberian kortikosteroid : kontroversi. Di satu pihak dapat memperburuk keadaan ibu karena menurunkan imunitas, di lain pihak dapat menstimulasi pematangan paru janin (surfaktan). Di RSCM diberikan, bersama dengan antibiotika spektrum luas. Hasil cukup baik.