PENDOKUMENTASIAN ASUHAN KEBIDANAN

PENDOKUMENTASIAN ASUHAN KEBIDANAN
PADA IBU HAMIL NORMAL

S (subject)

I. Pengkajian Data
Tanggal : 13 April 2008
Tempat : BPS Bidan Asti
Waktu : JAM BERAPA?

DATA SUBJEKTIF
1. Biodata Istri
Nama : Ny. Rita
Umur : 23 Tahun
Pendidikan : SMA
Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga
Agama : Islam
Alamat : Jln. Ki Ageng Selo No.15 Purwokerto
Suku Bangsa : Jawa

Biodata Suami
Nama : Tn. Zainal
Umur : 25 Tahun
Pendidikan : S1
Pekerjaan : Pegawai Swasta
Agama : Islam
Alamat : Jln. Ki Ageng Selo No.15 Purwokerto
Suku Bangsa : Jawa
2. Alasan datang ingin memeriksakan kehamilan
3. Riwayat perkawinan : kawin 1x selama 1 tahun
4. Riwayat Medis :
A. Masa lalu : belum pernah dirawat di rumah sakit, belum pernah menderita penyakit menular/menahun seperti kencing manis, tekanan darah tinggi, asma, dll.
B. Sekarang : tidak sedang menderita sakit tertentu
C. Keluarga : Tidak ada yang menderita penyakit
5. Riwayat Obstetri :
a. Menarche umur 14 tahun
b. Lama haid 7 hari ( volume normal ), ganti pembalut 2x sehari ( teratur tiap bulan, tidak ada keluhan ).
c. HPHT : 11 Desember 2007
HPL : 18 Desember 2008

6. Riwayat kehamilan dan persalinan yang lalu : ibu belum pernah hamil ( – )
7. Riwayat kehamilan sekarang :
Ibu umur 23 tahun G1PoAo hamil………..ANC 1 x TTo
Hcg ( + ) 11 Januari 2008 keluhan mual muntah setiap pagi tidak lebih dari 5x. tidak mengkonsumsi jamu.
8. Riwayat kontrasepsi : belum pernah menggunakan alat kontrasepsi ( – )
9. Pola kebiasaan
a. Nutrisi : tidak ada gangguan
Makan : selama 1 minggu kurang nafsu
Makan 1-2 2x sehari porsi kecil
Minum : 9 gelas/hari
b. Eliminasi : BAB 1 X/hari, BAK 4-5X/hari
c. Aktivitas : pekerjaan rumah tangga biasa
d. Istirahat : Ibu tidur malam 8 jam/hari
e. Kebersihan : mandi 2x/hari, gosok gigi 2x/hari, keramas 2x/minggu
10. Persepsi dan Konsep Diri
- Suami dan keluarga sangat mengharapkan kehamilan ini
- Aadat istiadat tidak ada yang menentang kehamilan
- Ibu tidak mengetahui tentang kehamilan dan perawatan kehamilan
11. Psikologi : Ibu merasa nyaman dengan kehamilannya

O ( object )

Data Objektif
1. Keadaa umum : baik, sadar
TB : 160 cm
BB sebelum : 48 kg BB sesudah : 48 kg
Lingkar lengan :
Tekanan darah : 120/70 mmHg
Nadi : 80 x/menit
Suhu : 37 oC
2. Status present
Kepala : normal, simetris
Rambut : hitam, lurus, bersih
Mata : Konjungtiva tidak anemis, sclera tidak ikhterik
Hidung : bersih,……………..
Telinga : …………………
Mulut : bibir lembab,
Leher : tidak ada pembesaran kelenjar limfe / vena jugularis
Dada : tidak ada retraksi dinding dada
Abdomen : pinggang tidak ada nyeri lepas ………..
Genetalia : bersih, keputihan, darah, varises
Kaki : ……………
Reaksi patella :

3. Status Obstetri
Inspeksi :
Palpasi :

A ( Assasement )

II. Intepretasi Data
 Diagnosis :
 Dasar :
a) Anamesa
Ny. Rita menyatakan umur 23 tahun, primigravida, belum pernah abortus, HPHT 11 Januari 2007.
b) Tes Urine
Hasil tes urine positif ( + )
c) Palpasi
LI : TFU ½ dari simphisis phubis ke pusat, teraba bokong
LII : Punggung kanan
LIII : Teraba kepala
LIV : Belum masuk PAP
d) Auskultasi
DJJ ( + ) dengan stetoskop laennec
e) Masalah
Mual, muntah tiap pagi tidak lebih dari 5X
f) Kebutuhan

III. Merencanakan Asuhan
- Kaji keadaan umum dan tanda-tanda vital ibu
- Kaji nutrisi ibu
- Anjurkan ibu banyak istirahat
- Anjurkan chek up 2 minggu lagi

IV. Pelaksanaan Asuhan
- Mengkaji keadaan umum dan tanda-tanda vital ibu
- Kaji nutrisi ibu
- Anjurkan ibu banyak istirahat
- Anjurkan chek up 2 minggu lagi

V. Evaluasi
- Keadaan umum dan tanda-tanda vital ibu baik
- Nutrisi ibu cukup baik
- Ibu memahami anjuran bidan

Sumber : Mahasiswa Poltekes Semarang Kebidanan D3 Purwokerto

http://ratihrochmat.wordpress.com

About these ads

9 Tanggapan

  1. hai lam kenal…
    gw jg anak akbid di jakarta ney smtr 5,,,
    kampusNya keren bgt ya..ga kaya di jakarta ga da sawahNya.
    bisa ngadem klo otak lagi panazzz….
    apalagi klo mo ujian..hati2 az bnyak2 bc doa..cZ kan bnyak phn gede..hehehe
    just kiddiNg..

  2. AsKum,,,,,,,,,,

    Asyik NeH teh Baca Blognya,,,,,,,,,,,,,
    Lebih banyak lagi y teh,,,,

    Syukron bgt bwt InFonya…

  3. mba boleh bagi smw ilmunya dunkz…

  4. askum…..

    duh bLokny mbantu b9d!!!

    klo blh bisa kasi tulisan tentang ruang lingkup pelayanan kebidanan yg detail g???

    da tugas ni hehehe…..

    makasi b9d bantuanny y!!!

  5. allo Er, eh bikinin tentang Pemasaran sosiAL jasa asuhan kebidanan dunk! aku gag mudeng nih….

    buaT yang ini makasih BangEt looooooooooooooooooHHHHHHHHHHHHHH

  6. Hai… Mak nyus.. Thanks yow.. Owh ya klo di kasih contoh sampai pengkajian2 sptnya lbh lengkap deh. Tolong dunk…

  7. mikum…
    teh mkci bgt..tmbhan bwt ilmu..

    teh low bisa plus SOAP bwt prsalinan dunk..heheehe

  8. maaci wat ilmunya yah….
    oiea sya mo tnya…

    ttg pendkmentasian askeb pd ibu hamil…..

    gmn cra menliskan diagnosa yg bnr……????

    terus ,

    batasan umur untuk lkkan pmrksaan leopold yang akan dignakan untk dasr diagnosa…???

    mhn informsna…
    sya sedikit bngung….tmn” pd bda” alna…

    Thankz ^_^

  9. Asslm.wr.wb
    mw ksh saran
    Mbak, klo nulis identitas utk publisitas jgn ditulis lengkap yah. cukup dg
    nama:Ny.R , Tn.Z
    alamat: jalan apalah, kecamatan apalah.(yg aseli disimpan sendiri aja)
    kasian klo ada yg mirip. atau mmg nama dan alamat pasien yg sebenarnya.
    kan qta cm ambil cth anamnesa dan penatalaksanaannya.
    makasih.

    Wass.wr.wb

Tinggalkan Balasan

Isikan data di bawah atau klik salah satu ikon untuk log in:

WordPress.com Logo

You are commenting using your WordPress.com account. Logout / Ubah )

Twitter picture

You are commenting using your Twitter account. Logout / Ubah )

Facebook photo

You are commenting using your Facebook account. Logout / Ubah )

Google+ photo

You are commenting using your Google+ account. Logout / Ubah )

Connecting to %s

Ikuti

Get every new post delivered to your Inbox.

Bergabunglah dengan 109 pengikut lainnya.

%d bloggers like this: