PERDARAHAN PASCA PERSALINAN (HEMORAGIA POSTPARTUM – HPP)

Adalah perdarahan lebih dari 500 cc yang terjadi setelah anak lahir.

Perdarahan primer : terjadi dalam waktu 24 jam pascapersalinan.
Perdarahan sekunder : terjadi dalam waktu sesudah 24 jam pertama pascapersalinan itu.

Masalah di Indonesia
Sebagian besar persalinan terjadi tidak di rumah sakit, sehingga sering pasien yang bersalin di luar kemudian terjadi HPP terlambat datang di rumah sakit, waktu tiba keadaan umum / hemodinamiknya sudah memburuk.
Akibatnya mortalitas tinggi.

KEMUNGKINAN PENYEBAB

1. atonia uteri
2. perlukaan jalan lahir
3. pelepasan plasenta dari uterus
4. tertinggalnya sebagian plasenta dalam uterus (retensio, akreta, suksenturiata..)
5. kelainan proses pembekuan darah akibat hipofibrinogenemia
6. iatrogenik – tindakan yang salah untuk mempercepat kala 3 : penarikan tali pusat, penekanan uterus ke arah bawah untuk mengeluarkan plasenta dengan cepat, dan sebagainya.

DIAGNOSIS

Prinsip :
1. bila seorang ibu bersalin mengalami perdarahan setelah anak lahir, pertama-tama dipikirkan bahwa perdarahan tersebut berasal dari retensio plasenta atau plasenta lahir tidak lengkap.
2. Bila plasenta telah lahir lengkap dan kontraksi uterus baik, dapat dipastikan bahwa perdarahan tersebut berasal dari perlukaan pada jalan lahir.

Jika perdarahan masif, diagnosis relatif lebih mudah.
HATI-HATI pada perdarahan lambat, sedikit-sedikit tapi terus-menerus, dapat tidak terdeteksi / terdiagnosis.
Sehingga pada perawatan pascapersalinan perlu observasi klinis dan laboratorium serial.

PRINSIP !!
Perdarahan hanyalah GEJALA !! Harus diketahui dan ditatalaksana penyebabnya !!!
Bukan sekedar memperbaiki Hb !!
(misalnya dengan transfusi, obat2an hematinik, begitu..)

Bedakan :
Perdarahan karena perlukaan jalan lahir, kontraksi uterus baik.
Perdarahan karena atonia uteri atau sisa plasenta, kontraksi uterus kurang baik.

PENATALAKSANAAN

Terapi terbaik adalah PENCEGAHAN sejak masa antenatal. Tatalaksana anemia dengan nutrisi / gizi dan obat hematinik, vitamin, mineral. Jika ada faktor risiko, dapat dilakukan autotransfusi / transfusi homologus (pasien menabung darahnya sendiri untuk digunakan waktu persalinan).

Pada waktu persalinan, siapkan keperluan untuk resusitasi dan transfusi.

Segera sesudah bayi lahir, injeksi intramuskular ergometrin dan / atau oksitosin untuk meningkatkan kontraksi uterus (dilakukan juga pada persalinan normal biasa)

HATI-HATI pada kehamilan gemelli / kembar yang tidak diketahui sebelumnya, pemberian uterotonik setelah bayi lahir dapat menyebabkan terjepit / terperangkapnya bayi kedua yang masih berada di dalam.

URUTAN / SISTEMATIKA TINDAKAN PADA KASUS
PERDARAHAN PASCAPERSALINAN

1. segera sesudah bayi lahir, injeksi intramuskular ergometrin dan / atau oksitosin untuk meningkatkan kontraksi uterus (dilakukan juga pada persalinan normal biasa)

2. jika terjadi perdarahan, sementara plasenta belum lahir (paling lama 30 menit sesudah bayi lahir), lakukan manuver aktif untuk mengeluarkan plasenta (dianjurkan cara Brandt-Andrews atau manual – lihat kuliah pimpinan persalinan normal)

3. jika terdapat sisa plasenta yang sulit dikeluarkan (retensio / inkreta / akreta / perkreta dsb), sementara perdarahan berjalan terus, mulai dipikirkan pertimbangan untuk laparotomi / histerektomi.

4. usaha untuk menghentikan perdarahan sementara, dapat dengan kompresi bimanual dan massage (Eastman / Dickinson).

5. Dapat juga dilakukan pemasangan tampon uterovaginal, dengan kasa gulung panjang yang dipasang padat memenuhi uterus sampai vagina, dipertahankan selama 12-24 jam.

6. jika akhirnya diputuskan tindakan laparotomi, lakukan ikatan arterii hipogastrika kanan dan kiri, serta, alternatif terakhir, histerektomi

Untuk histerektomi, HARUS diyakini benar bahwa perdarahan berasal dari sisa implantasi plasenta atau dari dinding uterus, bukan dari robekan / perlukaan jalan lahir lainnya atau dari gangguan hematologi lainnya.

Iklan

KETUBAN PECAH DINI

Ketuban pecah dini (“early rupture of the membrane”) : ada bermacam-macam batasan / teori / definisi.

Ada teori yang menghitung berapa jam sebelum in partu, misalnya 2 atau 4 atau 6 jam sebelum in partu.
Ada juga yang menyatakan dalam ukuran pembukaan serviks pada kala I, misalnya ketuban yang pecah sebelum pembukaan serviks 3 cm atau 5 cm, dan sebagainya.

Prinsipnya adalah ketuban yang pecah “sebelum waktunya”.

Masalahnya : Kapan selaput ketuban pecah (spontan) pada persalinan normal ?

Normal selaput ketuban pecah pada akhir kala I atau awal kala II persalinan. Bisa juga belum pecah sampai saat mengedan, sehingga kadang perlu dipecahkan (amniotomi).

KETUBAN PECAH DINI BERHUBUNGAN ERAT DENGAN
PERSALINAN PRETERM DAN INFEKSI INTRAPARTUM

Patofisiologi

Banyak teori, mulai dari defek kromosom, kelainan kolagen, sampai infeksi.
Pada sebagian besar kasus ternyata berhubungan dengan infeksi (sampai 65%).
High virulence : bacteroides. Low virulence : lactobacillus.

Kolagen terdapat pada lapisan kompakta amnion, fibroblas, jaringan retikuler korion dan trofoblas.
Sintesis maupun degradasi jaringan kolagen dikontrol oleh sistem aktifitas dan inhibisi interleukin-1 (IL-1) dan prostaglandin.
Jika ada infeksi dan inflamasi, terjadi peningkatan aktifitas IL-1 dan prostaglandin, menghasilkan kolagenase jaringan, sehingga terjadi depolimerisasi kolagen pada selaput korion / amnion, menyebabkan selaput ketuban tipis, lemah dan mudah pecah spontan.

Faktor risiko / predisposisi ketuban pecah dini / persalinan preterm

1. kehamilan multipel : kembar dua (50%), kembar tiga (90%)
2. riwayat persalinan preterm sebelumnya : risiko 2 – 4x
3. tindakan sanggama : TIDAK berpengaruh kepada risiko, KECUALI jika higiene buruk, predisposisi terhadap infeksi
4. perdarahan pervaginam : trimester pertama (risiko 2x), trimester kedua/ketiga (20x)
5. bakteriuria : risiko 2x (prevalensi 7%)
6. pH vagina di atas 4.5 : risiko 32% (vs. 16%)
7. servix tipis / kurang dari 39 mm : risiko 25% (vs. 7%)
8. flora vagina abnormal : risiko 2-3x
9. fibronectin > 50 ng/ml : risiko 83% (vs. 19%)
10. kadar CRH (corticotropin releasing hormone) maternal tinggi misalnya pada stress psikologis, dsb, dapat menjadi stimulasi persalinan preterm

Strategi pada perawatan antenatal

– deteksi faktor risiko
– deteksi infeksi secara dini
– USG : biometri dan funelisasi
Trimester pertama : deteksi faktor risiko, aktifitas seksual, pH vagina, USG, pemeriksaan Gram, darah rutin, urine.
Trimester kedua dan ketiga : hati-hati bila ada keluhan nyeri abdomen, punggung, kram di daerah pelvis seperti sedang haid, perdarahan per vaginam, lendir merah muda, discharge vagina, poliuria, diare, rasa menekan di pelvis.

Jika ketuban pecah : jangan sering periksa dalam !! Awasi tanda-tanda komplikasi.

Komplikasi ketuban pecah dini

1. infeksi intra partum (korioamnionitis) ascendens dari vagina ke intrauterin.
2. persalinan preterm, jika terjadi pada usia kehamilan preterm.
3. prolaps tali pusat, bisa sampai gawat janin dan kematian janin akibat hipoksia (sering terjadi pada presentasi bokong atau letak lintang).
4. oligohidramnion, bahkan sering partus kering (dry labor) karena air ketuban habis.

Keadaan / faktor-faktor yang dihubungkan dengan partus preterm

1. iatrogenik : hygiene kurang (terutama), tindakan traumatik
2. maternal : penyakit sistemik, patologi organ reproduksi atau pelvis, pre-eklampsia, trauma, konsumsi alkohol atau obat2 terlarang, infeksi intraamnion subklinik, korioamnionitis klinik, inkompetensia serviks, servisitis/vaginitis akut, KETUBAN PECAH pada usia kehamilan preterm.
3. fetal : malformasi janin, kehamilan multipel, hidrops fetalis, pertumbuhan janin terhambat, gawat janin, kematian janin.
4. cairan amnion : oligohidramnion dengan selaput ketuban utuh, ketuban pecah pada preterm, infeksi intraamnion, korioamnionitis klinik.
5. placenta : solutio placenta, placenta praevia (kehamilan 35 minggu atau lebih), sinus maginalis, chorioangioma, vasa praevia.
6. uterus : malformasi uterus, overdistensi akut, mioma besar, desiduositis, aktifitas uterus idiopatik.

Persalinan preterm (partus prematurus) : persalinan yang terjadi pada usia kehamilan antara 20-37 minggu.
Tanda : kontraksi dengan interval kurang dari 5-8’, disertai dengan perubahan serviks progresif, dilatasi serviks nyata 2 cm atau lebih, serta penipisan serviks berlanjut sampai lebih dari 80%.
Insidens rata-rata di rumahsakit2 besar di Indonesia : 13.3% (10-15%)

(persalinan preterm – ada kuliahnya sendiri)

INFEKSI INTRAPARTUM

Infeksi intrapartum adalah infeksi yang terjadi dalam masa persalinan / in partu.

Disebut juga korioamnionitis, karena infeksi ini melibatkan selaput janin.

Pada ketuban pecah 6 jam, risiko infeksi meningkat 1 kali. Ketuban pecah 24 jam, risiko infeksi meningkat sampai 2 kali lipat.

Protokol : paling lama 2 x 24 jam setelah ketuban pecah, harus sudah partus.

Patofisiologi

1. ascending infection, pecahnya ketuban menyebabkan ada hubungan langsung antara ruang intraamnion dengan dunia luar.
2. infeksi intraamnion bisa terjadi langsung pada ruang amnion, atau dengan penjalaran infeksi melalui dinding uterus, selaput janin, kemudian ke ruang intraamnion.
3. mungkin juga jika ibu mengalami infeksi sistemik, infeksi intrauterin menjalar melalui plasenta (sirkulasi fetomaternal).
4. tindakan iatrogenik traumatik atau higiene buruk, misalnya pemeriksaan dalam yang terlalu sering, dan sebagainya, predisposisi infeksi.

Kuman yang sering ditemukan : Streptococcus, Staphylococcus (gram positif), E.coli (gram negatif), Bacteroides, Peptococcus (anaerob).

Diagnosis infeksi intrapartum

1. febris di atas 38oC (kepustakaan lain 37.8oC)
2. ibu takikardia (>100 denyut per menit)
3. fetal takikardia (>160 denyut per menit)
4. nyeri abdomen, nyeri tekan uterus
5. cairan amnion berwarna keruh atau hijau dan berbau
6. leukositosis pada pemeriksaan darah tepi (>15000-20000/mm3)
7. pemeriksaan penunjang lain : leukosit esterase (+) (hasil degradasi leukosit, normal negatif), pemeriksaan Gram, kultur darah.

Komplikasi infeksi intrapartum

1. komplikasi ibu : endometritis, penurunan aktifitas miometrium (distonia, atonia), sepsis CEPAT (karena daerah uterus dan intramnion memiliki vaskularisasi sangat banyak), dapat terjadi syok septik sampai kematian ibu.
2. komplikasi janin : asfiksia janin, sepsis perinatal sampai kematian janin.

Prinsip penatalaksanaan

1. pada ketuban pecah, terminasi kehamilan, batas waktu 2 x 24 jam
2. jika ada tanda infeksi intrapartum, terminasi kehamilan / persalinan batas waktu 2 jam.
3. JANGAN TERLALU SERING PERIKSA DALAM
4. bila perlu, induksi persalinan
5. observasi dan optimalisasi keadaan ibu : oksigen !!
6. antibiotika spektrum luas : gentamicin iv 2 x 80 mg, ampicillin iv 4 x 1 mg, amoxicillin iv 3 x 1 mg, penicillin iv 3 x 1.2 juta IU, metronidazol drip.
7. uterotonika : methergin 3 x 1 ampul drip
8. pemberian kortikosteroid : kontroversi. Di satu pihak dapat memperburuk keadaan ibu karena menurunkan imunitas, di lain pihak dapat menstimulasi pematangan paru janin (surfaktan). Di RSCM diberikan, bersama dengan antibiotika spektrum luas. Hasil cukup baik.

Persalinan dengan Teknik ILA

Ibu hamil selalu menantikan saat-saat membahagiakan melahirkan seorang bayi, akan tetapi rasa senang itu dapat mendadak menjadi saat-saat yang mengerikan karena terbayang kesakitan yang sangat saat melahirkan. Hal ini memerlukan pengertian, bantuan dan dukungan bagi ibu hamil yang akan melahirkan tersebut. Dan berbagai cara dilakukan agar ibu melahirkan dalam keadaan yang tidak terlalu sakit dan nyaman. Salah satu yang dikembangkan saat ini adalah Suntikan Analgesia Epidural ( Intrathecal Labour Analgesia ) atau Persalinan Tanpa Rasa Sakit ( Painless Labor ).

Persalinan adalah proses membuka dan menipisnya serviks , dan janin turun ke dalam jalan lahir. Persalinan dan kelahiran normal adalah proses pengeluaran janin yang terjadi pada kehamilan cukup bulan (37-42 minggu), lahir spontan dengan presentasi belakang kepala yang berlangsung dalam 18-24 jam, tanpa komplikasi baik pada ibu maupun pada janin.

Persalinan dibagi dalam 4 kala, yaitu :

Kala I : dimulai dari saat persalinan mulai sampai pembukaan lengkap (10 cm) . Proses ini berlangsung antara 18-24 jam terbagi dalam 2 fase, fase laten ( ± 8 jam) serviks membuka sampai 3 cm dan fase aktif ( ± 7jam) serviks membuka dari 3 sampai 10 cm dengan kecepatan ± 1 cm perjam. Kontraksi lebih kuat dan sering selama fase aktif.

Kala II : dimulai dari pembukaan lengkap (10 cm) sampai bayi lahir. Proses ini biasanya berlangsung 2 jam pada primi dan 1 jam pada multi.

Kala III : dimulai segera setelah bayi lahir sampai lahir sampai lahirnya plasenta , yang berlangsung tidak lebih dari 30 menit.

Kala IV : dimulai pada saat lahirnya plasenta sampai 2 jam pertama postpartum.

Persalinan Tanpa Rasa Sakit

Tiga hal penting dan perlu diperhatikan untuk menghilangkan rasa sakit persalinan adalah : Keamanan, kemudahan dan jaminan terhadap homeostasis janin.

Ibu bersalin yang diberikan analgesia harus dimonitor dengan baik. Menurut Read ( 1944 ) intensitas nyeri persalinan berhubungan dengan tingkat emosional. Beberapa faktor yang berhubungan dengan meningkatnya intensitas nyeri persalinan dan kelahiran adalah : Nuliparitas, Induksi Persalinan, Usia Ibu yang masih muda, Riwayat ‘Low Back Pain’ yang menyertai menstruasi dan peningkatan berat badan ibu ataupun janin. Dari semua ini, prediktor yang paling penting adalah nuliparitas dan induksi persalinan ( Pacuan ). Nyeri persalinan ini dapat diantisipasi dengan latihan / senam hamil.

NYERI PERSALINAN & I L A

Kontraksi ritmik uterus dan dilatasi servik yang progresif pada kala I menyebabkan sensasi nyeri selama kala I persalinan. Impuls saraf aferen dari servik dan uterus ditransmisikan ke medula spinalis melalui segmen Thorakal 10 – Lumbal 1. Hal ini biasanya akan menyebabkan nyeri pada daerah perut bagian bawah dan daerah pinggang serta sakrum. Berbeda dengan kala I, pada kala II transmisi melalui segmen Sakral 2 – 4, dan nyeri disebabkan oleh regangan pada vulva/vagina dan perineum yang juga bertumpang tindih dengan nyeri akibat kontraksi uterus.

Keuntungan I L A :

1. Efektif menghilangkan nyeri persalinan selama kala I dan II persalinan.

2. Memfasilitasi kooperasi ( Kerjasama ) pasien selama persalinan dan kelahiran.

3. Anestesi untuk tindakan episiotomi atau Persalinan Pervagina dengan Tindakan Operatif ( PPTO ).

4. Dapat untuk anestesi operasi sesar ( Time Related ).

5. Tidak menyebabkan depresi napas baik pada janin maupun ibu yang disebabkan oleh opioid.

Tindakan I L A ini seharusnya hanya dilakukan oleh seorang yang ahli dan ditempat yang memiliki fasilitas, alat dan obat-obatan untuk resusitasi. Termasuk didalamnya adalah oksigen, suction dan alat-alat / obat-obatan resusitasi kardioplulmonar. Dan tindakan I L A dilakukan setelah dilakukan pemeriksaan terhadap ibu dan janin serta kemajuan persalinannya. I L A tidak diberikan sebelum diagnosa persalinan sudah ditegakkan dan sebelum ibu bersalin meminta untuk meredakan nyeri persalinannya.

kontraindikasi dari I L A

Ada beberapa kontraindikasi dari I L A yaitu :

1. Persangkaan Disproporsi Kepala Panggul ( Resiko Ruptura Uteri ).

2. Penolakan oleh pasien.

3. Perdarahan Aktif

4. ‘Maternal Septicemia’

5. Infeksi disekitar lokasi suntikan.

6. Kelainan Pembekuan darah.

Efek I L A pada persalinan diantaranya adalah dapat memperpanjang kala I dan II persalinan, dan meningkatkan penggunaan oksitosin untuk akselerasi persalinan serta penggunaan instrumentasi pada kelahiran dengan menggunakan tarikan vakum atau forsep. I L A tidak signifikan meningkatkan angka operasi sesar.

Yang perlu disadari disini bahwa penggunaan I L A untuk ‘Painless Labor’ adalah untuk mengatasi nyeri persalinan, sedangkan perjalanan proses persalinan itu sendiri adalah tetap. Jadi tidak berarti bahwa dengan I L A akan pasti dapat lahir pervaginam. Tindakan sesar adalah atas dasar indikasi Obstetri.

Tindakan ILA ini dilakukan setelah pembukaan serviks 3-5 cm , kecuali bila dilakukan induksi dengan oksitosi tindakan dapat diakukan lebih awal. Akan tetapi secara umum tindakan ILA dilakukan setelah diagnosa persalinan telah ditegakkan dan pasien telah meminta untuk meredakan nyeri persalinannya .

KOMPLIKASI ILA

Komplikasi dari tindakan ILA yang paling sering adalah hipotensi. Untuk itu diperlukan pemberian cairan elektrolit isotolus sebelum tindakan . Komplikasi yang lain adalah sakit kepala, retensio urin ,meningitis ,kejang ,akan tetapi ini adalah komplikasi yang jarang terjadi. Dua komplikasi yang umum terjadi adalah Hipotensi dan sakit kepala.

Crawford ( 1985) dari Birmingham Maternity Hospital, Inggris melaporkan mulai dari 1968 –1985 lebih dari 26.000 pasien mendapatkan ILA dan tidak ditemukan adanya kematian., jadi tindakan ini cukup aman.

PEMANTAUAN PERSALINAN

Persalinan harus dipantau baik dari status umum maupun kemajuan persalinannya. Yang perlu dievaluasi adalah : Denyut Jantung Janin, His ( Kontraksi Uterus ), Penurunan bagian terendah janin, Lingkaran retraksi Bandl. Kemajuan persalinan dievaluasi sesuai dengan pembukaan servik dengan penurunan bagian terendah janin ( kepala ) sesuai partograf atau kurva Friedman.

Penting juga untuk diketahui bahwa karena nyeri persalinan telah hilang, maka reflek ingin mengejan pada kala II pun akan berkurang sensasinya, sehingga diperlukan edukasi pada ibu dan diberitahu kapan harus mengejan.

Kesimpulan

1. I L A adalah tindakan untuk meredakan nyeri persalinan, dan proses persalinan berjalan seperti biasa.

2. Tindakan hanya dilakukan bila diagnosis persalinan telah ditegakkan dan pasien telah meminta untuk dilakukan prosedur meredakan nyeri persalinan.

3. Pemantauan status umum dan kemajuan persalinan harus dilakukan dengan baik selama tindakan I L A dilakukan.

4. Komunikasi, informasi dan Edukasi untik pasien sangat penting terutama dalam kerjasama pimpinan persalinan.

5. Walaupun memiliki beberapa resiko tampaknya Intrathecal Labour Analgesia untuk Persalinan tanpa Rasa Sakit memiliki banyak keuntungan dan membawa kenyamanan tersendiri bagi ibu melahirkan dengan keamanan yang cukup.

DAFTAR PUSTAKA

1. Cunningham FG et al, Analgesia and Anesthesia in : Williams Obstetrics, 21st edition, Mc.GrawHill, 1997, p. 361 – 383.

2. Baskett PJF et al, Epidural Anesthesia and Analgesia in : Practical Procedures in Anesthesia and Critical Care, Mosby, 1995, p. 240-251.

3. Vincent RD, Chestnut DH, Epidural Analgesia During Labor, The American Academy of Family Physicians, November, 15,1998.

4. Leslie NG , Intrathecal narcotics for labour analgesia:the poor man’s epidural CJRM 2000;5(4):226-9.

5. King B, Fung P, Continous Epidural Analgesia for Painless Labor Does Not Increase the Incidence of Cesarian Delivery, Acta Anaesthesiol Sin, 38:79-84, 2000.

6. Persalinan Normal; dalam Buku Acuan Nasional Pelayanan Kesehatan Maternal dan Neonatal, Yayasan Bina Pustaka Sarwono Prawirohardjo, Jakarta, 2000, Hal. 100-121.

sumber: pkusolo

from: rumahkusorgaku.wordpress.com

Kardiotokografi dalam Persalinan

Kardiotokografi. Adalah suatu metoda elektronik untuk memantau kesejahteraan janin dalam kehamilan dan atau dalam persalinan.

Pemeriksaan KTG biasanya dilakukan pada kehamilan resiko tinggi, dan indikasinya terdiri dari :

1. IBU

a. Pre-eklampsia-eklampsia

b. Ketuban pecah

c. Diabetes melitus

d. Kehamilan ³ 40 minggu

e. Vitium cordis

f. Asthma bronkhiale

g. Inkompatibilitas Rhesus atau ABO

h. Infeksi TORCH

i. Bekas SC

j. Induksi atau akselerasi persalinan

k. Persalinan preterm

l. Hipotensi

m. Perdarahan antepartum

n. Ibu perokok

o. Ibu berusia lanjut

p. Lain-lain : sickle cell, penyakit kolagen, anemia, penyakit ginjal, penyakit paru, penyakit jantung, dan penyakit tiroid.

2. JANIN

a. Pertumbuhan janin terhambat (PJT)

b. Gerakan janin berkurang

c. Suspek lilitan tali pusat

d. Aritmia, bradikardi, atau takikardi janin

e. Hidrops fetalis

f. Kelainan presentasi, termasuk pasca versi luar.

g. Mekoneum dalam cairan ketuban

h. Riwayat lahir mati

i. Kehamilan ganda

j. Dan lain-lain

SYARAT PEMERIKSAAN KTG

1. Usia kehamilan ³ 28 minggu.

2. Ada persetujuan tindak medik dari pasien (secara lisan).

3. Punktum maksimum denyut jantung janin (DJJ) diketahui.

4. Prosedur pemasangan alat dan pengisian data pada komputer (pada KTG terkomputerisasi) sesuai buku petunjuk dari pabrik.

INDIKASI KONTRA KTG

Sampai saat ini belum ditemukan kontra-indikasi pemeriksaan KTG terhadap ibu maupun janin.


PERSIAPAN PASIEN1

a. Persetujuan tindak medik (Informed Consent) : menjelaskan indikasi, cara pemeriksaan dan kemungkinan hasil yang akan didapat. Persetujuan tindak medik ini dilakukan oleh dokter penanggung jawab pasien (cukup persetujuan lisan).

b. Kosongkan kandung kencing.

c. Periksa kesadaran dan tanda vital ibu.

d. Ibu tidur terlentang, bila ada tanda-tanda insufisiensi utero-plasenter atau gawat janin, ibu tidur miring ke kiri dan diberi oksigen 4 liter / menit.

e. Lakukan pemeriksaan Leopold untuk menentukan letak, presentasi dan punktum maksimum DJJ

f. Hitung DJJ selama satu menit; bila ada his, dihitung sebelum dan segera setelah kontraksi berakhir..

g. Pasang transduser untuk tokometri di daerah fundus uteri dan DJJ di daerah punktum maksimum.

h. Setelah transduser terpasang baik, beri tahu ibu bila janin terasa bergerak, pencet bel yang telah disediakan dan hitung berapa gerakan bayi yang dirasakan oleh ibu selama perekaman KTG.

i. Hidupkan komputer dan Kardiotokograf.

j. Lama perekaman adalah 30 menit (tergantung keadaan janin dan hasil yang ingin dicapai).

k. Lakukan pencetakkan hasil rekaman KTG.

l. Lakukan dokumentasi data pada disket komputer (data untuk rumah sakit).

m. Matikan komputer dan mesin kardiotokograf. Bersihkan dan rapikan kembali alat pada tempatnya.

n. Beri tahu pada pasien bahwa pemeriksaan telah selesai.

o. Berikan hasil rekaman KTG kepada dokter penanggung jawab atau paramedik membantu membacakan hasi interpretasi komputer secara lengkap kepada dokter. PARAMEDIK (BIDAN) DILARANG MEMBERIKAN INTERPRETASI HASIL CTG KEPADA PASIEN

Bekas Seksio Sesarea

Bekas Seksio Sesarea

BATASAN

Tindakan pembedahan untuk melahirkan janin per-abdominam pada kehamilan ³ 28 minggu atau berat janin > 1000 gram.

KRITERIA DIAGNOSIS

Anamnesis

Riwayat seksio sesarea yang lalu (kapan, indikasi, dimana, operator, jenis sayatan uterus, penyembuhan luka, keadaan bayi, penyulit, dan jumlah operasi yang pernah dijalani). Apakah ada persalinan per vaginam sebelum dan atau setelah seksio sesarea yang lalu. Keadaan kehamilan saat ini (HTA, keluhan, periksa hamil dimana dan oleh siapa).

Pemeriksaan Status Generalis

pemeriksaan meliputi Tanda vital, tinggi badan dan berat badan ibu.

Pemeriksaan Status Obstetri
Periksa Luar : parut bekas seksio sesarea, Leopold, tinggi fundus uteri dalam sentimeter, dan denyut jantung janin (DJJ).
Inspekulo : dilakukan pada saat pertama kali periksa hamil atau bila inpartu.
Periksa Dalam : dilakukan untuk menilai keadaan awal persalinan dan untuk pengamatan kemajuan persalinan (dilengkapi Partograf WHO).
Pelvimetri Klinis : dilakukan bila kecurigaan panggul sempit belum ditegakkan diagnosisnya melalui pelvimetri radiologis atau pada pasien tersebut belum pernah dilakukan pelvimetri.

DIAGNOSIS BANDING : Tidak ada

PEMERIKSAAN PENUNJANG
  1. USG : biometri, indeks cairan amnion, letak dan derajat maturasi plasenta, kelainan bawaan, tebal segmen bawah uterus. Bila pada pemeriksaan transabdominal didapatkan ketebalan SBU > 3,5 mm atau pada USG transvaginal ketebalan lapisan miometrium didaerah SBU > 2,5 mm, memiliki kemungkinan untuk partus pervaginam dengan resiko dehisen sekitar 1,3% (Asakura H dkk, 2000)
  1. Rontgen Pelvimetri : pada kecurigaan panggul sempit.

PENATALAKSANAAN

modifikasi Skor Alamia

Tabel 1 Modifikasi Skor Alamia

Skor Alamia Modifikasi

Riwayat persalinan pervaginam sebelumnya

Indikasi SC sebelumnya :

Sungsang, gawat janin, plasenta previa, elektif

Distosia pada pembukaan < 5 cm

Distosia pada pembukaan > 5 cm

Dilatasi serviks :

> 4 cm

> 2,5 < 4 cm

< 2,5 cm

Presentasi janin belum mencapai bidang Hodge II

Panjang serviks ≤ 1 cm

Persalinan timbul spontan

Nyeri suprasimpisis

Ketebalan SBU > 3,5 mm

Ketebalan SBU ≤ 3,5 mm

Nilai

2

2

1

0

2

1

0

1

1

1

2

2

0

Skor 7 – 10, keberhasilan 94,5%

4 – 6, keberhasilan 78,8%

≥ 4 Partus Perabdominam

< 4 Partus Pervaginam

0 – 3, keberhasilan 60,0%

Seksio Sesarea elektif / emergensi bila didapatkan hal berikut :

  1. Seksio sesarea terdahulu jenis klasik atau korporal.
  2. Penyembuhan luka operasi buruk (luka uterus).
  3. Sudah dua kali atau lebih seksio sesarea.
  4. Disertai penyulit seperti : kelainan letak, kelainan presentasi, posterm dengan skor pelvik rendah, plasenta praevia, disproporsi kepala panggul, suspek disproporsi kepala panggul, distosia, dll.
  5. Jarak kehamilan sekarang dengan SC terdahulu kurang dari satu tahun.
  6. Gawat janin dengan syarat partus per-vaginam belum terpenuhi.
  7. Infertilitas

PERAWATAN RUMAH SAKIT
Di rawat pada kehamilan 38 minggu apabila tingkat pendidikan rendah, transportasi sulit, tempat tinggal jauh, dan untukkegiatan pendidikan.

PENYULIT

Ruptura uteri, kematian janin dan atau ibu, luka operasi terinfeksi, dan cedera organ.

PERSETUJUAN TINDAK MEDIK

Dibuat secara tertulis saat pasien masuk perawatan. Persetujuan tindakan medik dan tindakan operatif memakai formulir khusus yang harus ditandatangani oleh pasien, suami/yang mewakili, dokter operator dan saksi (paramedis). Khusus untuk tindakan tubektomi harus ada ijin tertulis dari suami (tidak boleh diwakilkan).

LAMA PERAWATAN : Partus per vaginam : 2 – 3 hari; bila seksio sesarea : 3 – 5 hari.
MASA PEMULIHAN : Partus per vaginam : 42 hari; seksio sesarea : 3 bulan.
PATOLOGI ANATOMI

Tidak diperlukan kecuali bila dilakukan histerektomi atau dijumpai keadaan patologi saat operasi.

PUSTAKA

1. POGI. Standar Pelayanan Medik Obstetri dan Ginekologi Bagian I. Cetakan Kedua, Balai Penerbit FKUI, Jakarta, 1994.

2. Cunningham FG, Gant NF, Leveno KJ, et al. In : Williams Obstetrics. 21st Ed, McGraw Hill, New York, 2001.

3. RSPAD Gatot Soebroto, Departemen Obstetri dan Ginekologi. Standar Pelayanan Medik Obstetri dan Ginekologi. Jakarta, 1996.

Solusio Plasenta

Solusio Plasenta

Terlepasnya sebagian atau seluruh plasenta yang implantasinya normal, sebelum janin dilahirkan, pada masa kehamilan atau persalinan, disertai perdarahan pervaginam, pada usia kehamilan ³ 20 minggu.

KRITERIA DIAGNOSIS

Anamnesis

Perdarahan timbul akibat adanya trauma pada abdomen atau timbul spontan akibat adanya penyulit pada kehamilan yang merupakan predisposisi solusio plasenta. Faktor predisposisi solusio plasenta antara lain : usia ibu semakin tua, multi paritas, preeklampsia, hipertensi kronik, ketuban pecah pada kehamilan preterm, merokok, trombofilia, pengguna kokain, riwayat solusio plasenta sebelumnya, dan mioma uteri. Darah yang keluar tidak sesuai dengan beratnya penyakit, berwarna kehitaman, disertai rasa nyeri pada daerah perut akibat kontraksi uterus atau rangsang peritoneum. Sering terjadi pasien tidak lagi merasakan adanya gerakan janin.

Pemeriksaan Status Generalis

Periksa keadaan umum pasien dan tanda-tanda vital. Hati-hati adanya tanda pra renjatan (pra syok) yang tidak sesuai dengan jumlah perdarahan yang keluar pervaginam.

Pemeriksaan Status Obstetri

Periksa Luar : uterus terasa tegang atau nyeri tekan, bagian-bagian janin sulit diraba, bunyi jantung janin sering tidak terdengar atau terdapat gawat janin, apakah ada kelainan letak atau pertumbuhan janin terhambat.

Inspekulo : apakah perdarahan berasal dari ostium uteri atau dari kelainan serviks dan vagina. Nilai warna darah, jumlahnya, apakah encer atau disertai bekuan darah. Apakah tampak pembukaan serviks, selaput ketuban, bagian janin atau plasenta.

Periksa Dalam : perabaan fornises hanya dilakukan pada janin presentasi kepala, usia gestasi di atas 28 minggu dan curiga plasenta praevia. Nilai keadaan serviks, apakah persalinan dapat terjadi kurang dari 6 jam, berapa pembukaan, apa presentasi janin, dan adakah kelainan di daerah serviks dan vagina.

Pelvimetri Klinis : dilakukan pada kasus yang akan dilahirkan per vaginam dengan usia gestasi ³ 36 minggu atau TBJ ³ 2500 gram.

Klasifikasi Solusio Plasenta

a. Ringan : perdarahan kurang dari 100 – 200 cc, uterus tidak tegang, belum ada tanda renjatan, janin hidup, pelepasan plasenta kurang dari 1/6 bagian permukaan, kadar fibrinogen plasma lebih dari 250 mg%.

b. Sedang : perdarahan lebih dari 200 cc, uterus tegang, terdapat tanda pra renjatan, gawat janin atau janin telah mati, pelepasan plasenta ¼ sampai 2/3 bagian permukaan, kadar fibrinogen plasma 120 – 150 mg%.

c. Berat : uterus tegang dan berkontraksi tetanik, terdapat tanda renjatan, biasanya janin telah mati, pelepasan plasenta dapat terjadi pada lebih dari 2/3 bagian permukaan atau keseluruhan bagian permukaan.

DIAGNOSIS BANDING

Plasenta praevia, Vasa praevia.

PEMERIKSAAN PENUNJANG

USG : menilai implantasi plasenta dan seberapa luas terlepasnya plasenta dari tempat implantasinya, biometri janin, indeks cairan amnion, kelainan bawaan dan derajat maturasi plasenta.

Kardiotokografi : pada kehamilan di atas 28 minggu.

Laboratorium : darah perifer lengkap, fungsi hemostasis, fungsi hati, atau fungsi ginjal (disesuaikan dengan beratnya penyulit atau keadaan pasien). Lakukan pemeriksaan dasar : hemoglobin, hematokrit, trombosit, waktu pembekuan darah, waktu protrombin, waktu tromboplastin parsial, dan elektrolit plasma.

Pemeriksaan Lain : atas indikasi medik.

KONSULTASI

Spesialis Anak, Spesialis Anestesi dan Spesialis Penyakit Dalam.

TERAPI
Terapi Medik

1. Tidak terdapat renjatan : usia gestasi < 36 minggu atau TBJ < 2500 gram.

a. Ringan : terapi konservatif bila ada perbaikan (perdarahan berhenti, kontraksi uterus tidak ada, janin hidup dan keadaan umum ibu baik) dan dapat dilakukan pemantauan ketat keadaan janin dan ibu. Pasien tirah baring, atasi anemia, USG dan KTG serial (bila memungkinkan) dan tunggu partus normal. Terapi aktif dilakukan bila ada perburukan (perdarahan berlangsung terus, kontraksi uterus terus berlangsung, dan dapat mengancam ibu dan atau janin). Bila perdarahan banyak, skor pelvik < 5 atau persalinan masih lama > 6 jam, lakukan seksio sesarea. Bila partus dapat terjadi < 6 jam, amniotomi dan infus oksitosin.

b. Sedang / Berat : resusitasi cairan, atasi anemia (transfusi darah), partus pervaginam bila < 6 jam (amniotomi dan infus oksitosin); bila perkiraan partus > 6 jam, lakukan seksio sesarea.

2. Tidak terdapat renjatan : usia gestasi ³ 36 minggu atau ³ 2500 gram.

Solusio plasenta derajat ringan/sedang/berat bila persalinan lebih dari 6 jam, lakukan seksio sesarea.

3. Terdapat renjatan :

Atasi renjatan, resusitasi cairan dan transfusi darah. Bila renjatan tidak teratasi, upayakan tindakan penyelamatan yang optimal. Bila renjatan dapat diatasi, pertimbangkan untuk seksio sesarea bila janin hidup atau partus lebih lama dari 6 jam.

Terapi Bedah

1. Partus per vaginam dengan kala dua dipercepat.

2. Seksiosesarea atas indikasi medik.

3. Seksiohisterektomi bila terdapat perdarahan postpartum yang tidak dapat diatasi dengan terapi medikamentosa atau ligasi arteri uterina. Ligasi hipogastrika hanya boleh dilakukan oleh operator yang kompeten.

PERAWATAN RUMAH SAKIT

Setiap pasien dengan perdarahan antepartum perlu segera dirawat.

PENYULIT

Disebabkan oleh  Penyakit Pada ibu : Renjatan, gagal ginjal akut (acute tubular necrosis), Koagulasi Intravaskular Diseminata (disseminated intravascular coagulation), atonia uteri/uterus couvelaire.atau

Pada Janin meliputi asfiksia, BBLR, respiratory dystress syndrome (RDS).

Karena Tindakan / Terapi Pada Ibu : reaksi transfusi, kelebihan cairan, renjatan, infeksi, Pada Janin : asfiksia, infeksi, anemia

PERSETUJUAN TINDAK MEDIK

Dibuat saat pasien masuk perawatan di rumah sakit, secara tertulis, berupa persetujuan tindak medik dan tindak operasi (bila diperlukan operasi). Khusus bila akan dilakukan tubektomi, harus ada ijin tertulis dari suami (tidak boleh diwakilkan).

LAMA PERAWATAN

Tindakan Konservatif :Tergantung kondisi ibu dan atau janin.

Tindakan Aktif : pasca Partus Pervaginam : 2 – 3 hari, Pasca Seksio Sesarea : 3 – 5 hari

MASA PEMULIHAN

Partus per vaginam : 42 hari; seksio sesarea : 3 bulan.

Korespondensi

Judi Januadi Endjun, Sanny Santana, Febriansyah Darus, Novi Resistantie, St. Finekri A. Abidin

RSPAD Gatot Soebroto / Departemen Obstetri dan Ginekologi
Divisi Fetometernal
Jakarta
PUSTAKA

1. POGI. Standar Pelayanan Medik Obstetri dan Ginekologi Bagian I. Cetakan Kedua. Balai Penerbit FKUI, Jakarta, 1994.

2. Cunningham FG, Gant NF, Leveno KJ, et al. Obstetrical Hemorrhage. In : Williams Obstetrics. 21st Ed, McGraw Hill, New York, 619-670, 2001.

3. RSPAD Gatot Soebroto Departemen Obstetri dan Ginekologi. Standar Pelayanan Medik Obstetri dan Ginekologi. Jakarta, 1996.

Tips Menghindari Robekan Jalan Lahir pada Persalinan Normal

Haluu bu, posting sesaat saya ini akan berbicara tentang penjahitan pada Jalan Lahir wanita yang mengalami Persalinan NOrmal.

Apa kalau mau bersalin Normal bagian kewanitaan kita harus dijahit?? aw aw…. denger kata Jahit aja uda serem,, apalagi kalau yang dijahit bagian… Hmmm.. itu tuhh,, hehehe…..

Sebenernya, tidak semua Ibu yang melahirkan dengan Persalinan Normal terutama pada anak Pertama mengalami robekan pada jalan lahirnya. Jadi tidak semua Ibu yang melahirkan normal harus dijahit pada bagian kewanitaannya. Penjahitan dilakukan pada Ibu yang mengalami robekan jalan lahir saja.

Yang mengalami penjahitan jalan lahir, ga hanya Ibu2 dengan anak pertama, tapi anak kedua dan ketiga-pun kalau liang vaginanya kaku, kurang rileks atau bayinya terlalu besar, juga bisa mengalami penjahitan jalan lahir. Tapi banyak juga, pasien saya Ibu bersalin anak pertama dengan vagina utuh tanpa lecet sedikitpun, kalu yang ini kelenturan vagina sangat mendukung. Emang sendiri2 sih,, manusia kan gak diciptakan sama semua yah??

TIPS Menghindari robekan jalan Lahir :

  • Sering2 latihan KEGEL biar liang vagina lebih lentur dan lunak.
  • Sering jongkok, agar paha, panggul serta bagian kewanitaan lebih terlatih.
  • Bayi tidak terlalu besar
  • Sabar dan ga keburu-buru mengejan saat persalinan berlangsung, biarkan kepala bayi turun dengan santai, pasti dan tidak membuat robekan pada jalan lahir.
  • Saat Persalinan, rileks, tidak tegang, tersenyum dan melemaskan rahang mulut bagian bawah, karena ada hubungan antara rahang bawah dengan vagina.
  • Yang paling penting !!! Saat persalinan, jangan angkat pantat anda ke kanan dan kekiri, letakkan saja pantat anda di tempat tidur. Tetap tenang dan terkendali, mintapada penolong persalinan anda agar mengingatkan anda.
  • terakhir  dari pihak penolong persalinan, bila si penolong sabar, dan menahan perineum (bag,kewanitaan anda) dengan kuat dan terkendali, sangat dmungkinkan anda tidak mengalami robekan. Keterampilan sangat dibutuhkan disini.

Bila ternyata anda mengalami penjahitan,perhatikan kebersihan bagian kewanitaan anda. Jangan JOROK!!  Agar tidak terjadi Infeksi, selain itu sekedar TIPS aja, Agar jahitan cepat jadi dan kering juga hasilnya bagus+indah (wew?)  makanlah protein nabati yang banyak agar jaringan yang robek cepat menyatu. Bisa dicoba dengan Diit Telur makan 6 butir telur/ hari, niscaya dalam waktu 1-2mg jahitan anda sudah kering. Tapi hindari untuk anda yang alergi telur..

Biasanya, klinik jaman sekarang, langsung menggunakan benang yang langsung jadi daging (catgut), jadi anda tidak usah angkat2 jahitan kek jaman baheula ituu..huhuhu….

Sudah lebih paham?????????????