APN 58 Langkah

Untuk melakukan asuhan persalinan normal dirumuskan 58 langkah asuhan persalinan normal sebagai berikut (Dinas Kesehatan Propinsi Jawa Timur, 2003):

1. Mendengar & Melihat Adanya Tanda Persalinan Kala Dua.

2. Memastikan kelengkapan alat pertolongan persalinan termasuk mematahkan ampul oksitosin & memasukan alat suntik sekali pakai 2½ ml ke dalam wadah partus set.

3. Memakai celemek plastik.

4. Memastikan lengan tidak memakai perhiasan, mencuci tangan dgn sabun & air mengalir.

5. Menggunakan sarung tangan DTT pada tangan kanan yg akan digunakan untuk pemeriksaan dalam.

6. Mengambil alat suntik dengan tangan yang bersarung tangan, isi dengan oksitosin dan letakan kembali kedalam wadah partus set.

7. Membersihkan vulva dan perineum dengan kapas basah dengan gerakan vulva ke perineum.

8. Melakukan pemeriksaan dalam – pastikan pembukaan sudah lengkap dan selaput ketuban sudah pecah.

9. Mencelupkan tangan kanan yang bersarung tangan ke dalam larutan klorin 0,5%, membuka sarung tangan dalam keadaan terbalik dan merendamnya dalam larutan klorin 0,5%.

10. Memeriksa denyut jantung janin setelah kontraksi uterus selesai – pastikan DJJ dalam batas normal (120 – 160 x/menit).

11. Memberi tahu ibu pembukaan sudah lengkap dan keadaan janin baik, meminta ibu untuk meneran saat ada his apabila ibu sudah merasa ingin meneran.

12. Meminta bantuan keluarga untuk menyiapkan posisi ibu untuk meneran (Pada saat ada his, bantu ibu dalam posisi setengah duduk dan pastikan ia merasa nyaman.

13. Melakukan pimpinan meneran saat ibu mempunyai dorongan yang kuat untuk meneran.

14. Menganjurkan ibu untuk berjalan, berjongkok atau mengambil posisi nyaman, jika ibu belum merasa ada dorongan untuk meneran dalam 60 menit.

15. Meletakan handuk bersih (untuk mengeringkan bayi) di perut ibu, jika kepala bayi telah membuka vulva dengan diameter 5 – 6 cm.

16. Meletakan kain bersih yang dilipat 1/3 bagian bawah bokong ibu

17. Membuka tutup partus set dan memperhatikan kembali kelengkapan alat dan bahan

18. Memakai sarung tangan DTT pada kedua tangan.

19. Saat kepala janin terlihat pada vulva dengan diameter 5 – 6 cm, memasang handuk bersih untuk menderingkan janin pada perut ibu.

20. Memeriksa adanya lilitan tali pusat pada leher janin

21. Menunggu hingga kepala janin selesai melakukan putaran paksi luar secara spontan.

22. Setelah kepala melakukan putaran paksi luar, pegang secara biparental. Menganjurkan kepada ibu untuk meneran saat kontraksi. Dengan lembut gerakan kepala kearah bawah dan distal hingga bahu depan muncul dibawah arkus pubis dan kemudian gerakan arah atas dan distal untuk melahirkan bahu belakang.

23. Setelah bahu lahir, geser tangan bawah kearah perineum ibu untuk menyanggah kepala, lengan dan siku sebelah bawah. Gunakan tangan atas untuk menelusuri dan memegang tangan dan siku sebelah atas.

24. Setelah badan dan lengan lahir, tangan kiri menyusuri punggung kearah bokong dan tungkai bawah janin untuk memegang tungkai bawah (selipkan ari telinjuk tangan kiri diantara kedua lutut janin)

25. Melakukan penilaian selintas :

a. Apakah bayi menangi kuat dan atau bernapas tanpa kesulitan?

b. Apakah bayi bergerak aktif ?

26. Mengeringkan tubuh bayi nulai dari muka, kepala dan bagian tubuh lainnya kecuali bagian tangan tanpa membersihkan verniks. Ganti handuk basah dengan handuk/kain yang kering. Membiarkan bayi atas perut ibu.

27. Memeriksa kembali uterus untuk memastikan tidak ada lagi bayi dalam uterus.

28. Memberitahu ibu bahwa ia akan disuntik oksitasin agar uterus berkontraksi baik.

29. Dalam waktu 1 menit setelah bayi lahir, suntikan oksitosin 10 unit IM (intramaskuler) di 1/3 paha atas bagian distal lateral (lakukan aspirasi sebelum menyuntikan oksitosin).

30. Setelah 2 menit pasca persalinan, jepit tali pusat dengan klem kira-kira 3 cm dari pusat bayi. Mendorong isi tali pusat ke arah distal (ibu) dan jepit kembali tali pusat pada 2 cm distal dari klem pertama.

31. Dengan satu tangan. Pegang tali pusat yang telah dijepit (lindungi perut bayi), dan lakukan pengguntingan tali pusat diantara 2 klem tersebut.

32. Mengikat tali pusat dengan benang DTT atau steril pada satu sisi kemudian melingkarkan kembali benang tersebut dan mengikatnya dengan simpul kunci pada sisi lainnya.

33. Menyelimuti ibu dan bayi dengan kain hangat dan memasang topi di kepala bayi.

34. Memindahkan klem pada tali pusat hingga berjarak 5 -10 cm dari vulva

35. Meletakan satu tangan diatas kain pada perut ibu, di tepi atas simfisis, untuk mendeteksi. Tangan lain menegangkan tali pusat.

36. Setelah uterus berkontraksi, menegangkan tali pusat dengan tangan kanan, sementara tangan kiri menekan uterus dengan hati-hati kearah doroskrainal. Jika plasenta tidak lahir setelah 30 – 40 detik, hentikan penegangan tali pusat dan menunggu hingga timbul kontraksi berikutnya dan mengulangi prosedur.

37. melakukan penegangan dan dorongan dorsokranial hingga plasenta terlepas, minta ibu meneran sambil penolong menarik tali pusat dengan arah sejajar lantai dan kemudian kearah atas, mengikuti poros jalan lahir (tetap lakukan tekanan dorso-kranial).

38. Setelah plasenta tampak pada vulva, teruskan melahirkan plasenta dengan hati-hati. Bila perlu (terasa ada tahanan), pegang plasenta dengan kedua tangan dan lakukan putaran searah untuk membantu pengeluaran plasenta dan mencegah robeknya selaput ketuban.

39. Segera setelah plasenta lahir, melakukan masase pada fundus uteri dengan menggosok fundus uteri secara sirkuler menggunakan bagian palmar 4 jari tangan kiri hingga kontraksi uterus baik (fundus teraba keras)

40. Periksa bagian maternal dan bagian fetal plasenta dengan tangan kanan untuk memastikan bahwa seluruh kotiledon dan selaput ketuban sudah lahir lengkap, dan masukan kedalam kantong plastik yang tersedia.

41. Evaluasi kemungkinan laserasi pada vagina dan perineum. Melakukan penjahitan bila laserasi menyebabkan perdarahan.

42. Memastikan uterus berkontraksi dengan baik dan tidak terjadi perdarahan pervaginam.

43. Membiarkan bayi tetap melakukan kontak kulit ke kulit di dada ibu paling sedikit 1 jam.

44. Setelah satu jam, lakukan penimbangan/pengukuran bayi, beri tetes mata antibiotik profilaksis, dan vitamin K1 1 mg intramaskuler di paha kiri anterolateral.

45. Setelah satu jam pemberian vitamin K1 berikan suntikan imunisasi Hepatitis B di paha kanan anterolateral.

46. Melanjutkan pemantauan kontraksi dan mencegah perdarahan pervaginam.

47. Mengajarkan ibu/keluarga cara melakukan masase uterus dan menilai kontraksi.

48. Evaluasi dan estimasi jumlah kehilangan darah.

49. Memeriksakan nadi ibu dan keadaan kandung kemih setiap 15 menit selama 1 jam pertama pasca persalinan dan setiap 30 menit selama jam kedua pasca persalinan.

50. Memeriksa kembali bayi untuk memastikan bahwa bayi bernafas dengan baik.

51. Menempatkan semua peralatan bekas pakai dalam larutan klorin 0,5% untuk dekontaminasi (10 menit). Cuci dan bilas peralatan setelah di dekontaminasi.

52. Buang bahan-bahan yang terkontaminasi ke tempat sampah yang sesuai.

53. Membersihkan ibu dengan menggunakan air DDT. Membersihkan sisa cairan ketuban, lendir dan darah. Bantu ibu memakai memakai pakaian bersih dan kering.

54. Memastikan ibu merasa nyaman dan beritahu keluarga untuk membantu apabila ibu ingin minum.

55. Dekontaminasi tempat persalinan dengan larutan klorin 0,5%.

56. Membersihkan sarung tangan di dalam larutan klorin 0,5% melepaskan sarung tangan dalam keadaan terbalik dan merendamnya dalam larutan klorin 0,5%

57. Mencuci tangan dengan sabun dan air mengalir.

58. Melengkapi partograf.

PEDOMAN ASUHAN PERSALINAN NORMAL

Tingginya kasus kesakitan dan kematian ibu di banyak negara berkembang, terutama disebabkan oleh perdarahan pascapersalinan, eklampsia, sepsis dan komplikasi keguguran. Sebagian besar penyebab utama kesakitan dan kematian ibu tersebut sebenarnya dapat dicegah. Melalui upaya pencegahan yang efektif, beberapa negara berkembang dan hampir semua negara maju, berhasil menurunkan angka kesakitan dan kematian ibu ke tingkat yang sangat rendah.

Asuhan Kesehatan Ibu selama dua dasawarsa terakhir terfokus pada:

a) Keluarga Berencana untuk membantu para ibu dan suaminya merencanakan kehamilan yang diinginkan

b) Asuhan Antenatal Terfokus untuk memantau perkembangan kehamilan, mengenali gejala dan tanda bahaya, menyiapkan persalinan dan kesediaan menghadapi komplikasi

c) Asuhan Pascakeguguran untuk menatalaksana gawat-darurat keguguran dan komplikasinya serta tanggap terhadap kebutuhan pelayanan kesehatan reproduksi lainnya.

d) Persalinan yang Bersih dan Aman serta Pencegahan Komplikasi

Kajian dan bukti ilmiah menunjukkan bahwa asuhan persalinan bersih, aman dan tepat waktu merupakan salah satu upaya efektif untuk mencegah terjadinya kesakitan dan kematian

e) Penatalaksanaan Komplikasi yang terjadi sebelum, selama dan setelah persalinan.

Dalam upaya menurunkan kesakitan dan kematian ibu, perlu diantisipasi adanya keterbatasan kemampuan untuk menatalaksana komplikasi pada jenjang pelayanan tertentu. Kompetensi petugas, pengenalan jenis komplikasi, dan ketersediaan sarana pertolongan menjadi penentu bagi keberhasilan penatalaksanaan komplikasi yang umumnya akan selalu berbeda menurut derajat, keadaan dan tempat terjadinya

Pergeseran Paradigma

Fokus asuhan persalinan normal adalah persalinan bersih dan aman serta mencegah terjadinya komplikasi. Hal ini merupakan pergeseran paradigma dari menunggu terjadinya dan kemudian menangani komplikasi, menjadi pencegahan komplikasi. Persalinan bersih dan aman serta pencegahan komplikasi selama dan pascapersalinan terbukti mampu mengurangi kesakitan atau kematian ibu dan bayi baru lahir.

Beberapa contoh dibawah ini, menunjukkan adanya pergeseran paradigma tersebut diatas:

· Mencegah Perdarahan Pascapersalinan yang disebabkan oleh Atonia Uteri

Upaya pencegahan perdarahan pascapersalinan dimulai pada tahap yang paling dini. Setiap pertolongan persalinan harus menerapkan upaya pencegahan perdarahan pascapersalinan, diantaranya manipulasi minimal proses persalinan, penatalaksanaan aktif kala III, pengamatan melekat kontraksi uterus pascapersalinan. Upaya rujukan obstetrik dimulai dari pengenalan dini terhadap persalinan patologis dan dilakukan saat ibu masih dalam kondisi yang optimal.

· Laserasi/episiotomi

Dengan paradigma pencegahan, episiotomi tidak lagi dilakukan secara rutin karena dengan perasat khusus, penolong persalinan akan mengatur ekspulsi kepala, bahu, dan seluruh tubuh bayi untuk mencegah laserasi atau hanya terjadi robekan minimal pada perineum.

· Retensio plasenta

Penatalaksanaan aktif kala tiga dilakukan untuk mencegah perdarahan, mempercepat proses separasi dan melahirkan plasenta dengan pemberian uterotonika segera setelah bayi lahir dan melakukan penegangan tali pusat terkendali.

· Partus Lama

Untuk mencegah partus lama, asuhan persalinan normal mengandalkan penggunaan partograf untuk memantau kondisi ibu dan janin serta kemajuan proses persalinan. Dukungan suami atau kerabat, diharapkan dapat memberikan rasa tenang dan aman selama proses persalinan berlangsung. Pendampingan ini diharapkan dapat mendukung kelancaran proses persalinan, menjalin kebersamaan, berbagi tanggung jawab diantara penolong dan keluarga klien.

· Asfiksia Bayi Baru Lahir

Pencegahan asfiksia pada bayi baru lahir dilakukan melalui upaya pengenalan/penanganan sedini mungkin, misalnya dengan memantau secara baik dan teratur denyut jantung bayi selama proses persalinan, mengatur posisi tubuh untuk memberi rasa nyaman bagi ibu dan mencegah gangguan sirkulasi utero-plasenter terhadap bayi, teknik meneran dan bernapas yang menguntungkan bagi ibu dan bayi. Bila terjadi asfiksia, dilakukan upaya untuk menjaga agar tubuh bayi tetap hangat, menempatkan bayi dalam posisi yang tepat, penghisapan lendir secara benar, memberikan rangsangan taktil dan melakukan pernapasan buatan (bila perlu). Berbagai upaya tersebut dilakukan untuk mencegah asfiksia, memberikan pertolongan secara tepat dan adekuat bila terjadi asfiksia dan mencegah hipotermia.

Paradigma baru (aktif) yang disebutkan sebelumnya, terbukti dapat mencegah atau mengurangi komplikasi yang sering terjadi. Hal ini memberi manfaat yang nyata dan mampu membantu upaya penurunan angka kematian ibu dan bayi baru lahir. Karena sebagian besar persalinan di Indonesia terjadi di desa atau di fasilitas pelayanan kesehatan dasar dimana tingkat keterampilan petugas dan sarana kesehatan sangat terbatas maka paradigma aktif menjadi sangat strategis bila dapat diterapkan pada tingkat tersebut. Jika semua penolong persalinan dilatih agar kompeten untuk melakukan upaya pencegahan atau deteksi dini secara aktif terhadap berbagai komplikasi yang mungkin terjadi, memberikan pertolongan secara adekuat dan tepat waktu, dan melakukan upaya rujukan segera dimana ibu masih dalam kondisi yang optimal maka semua upaya tersebut dapat secara bermakna menurunkan jumlah kesakitan atau kematian ibu dan bayi baru lahir.

Pelatihan Asuhan Persalinan Normal

Kajian kinerja petugas pelaksana pertolongan persalinan di jenjang pelayanan dasar yang dilakukan oleh Departemen Kesehatan Republik Indonesia, bekerjasama dengan Perkumpulan Obstetri Ginekologi Indonesia (POGI), Ikatan Bidan Indonesia (IBI), Jaringan Nasional Pelatihan Klinik Kesehatan Reproduksi (JNPK-KR) dengan bantuan teknis dari JHPIEGO dan PRIME menunjukkan adanya kesenjangan kinerja yang dapat mempengaruhi kualitas pelayanan bagi ibu hamil dan bersalin. Temuan ini berlanjut menjadi kerjasama untuk merancang pelatihan klinik yang diharapkan mampu untuk memperbaiki kinerja penolong persalinan. Dasar pelatihan klinik asuhan persalinan normal ini adalah asuhan yang bersih dan aman dari setiap tahapan persalinan dan upaya pencegahan komplikasi terutama perdarahan pascapersalinan dan hipotermia serta asfiksia bayi baru lahir.

Asuhan Persalinan Normal

Tujuan asuhan persalinan normal adalah menjaga kelangsungan hidup dan memberikan derajat kesehatan yang tinggi bagi ibu dan bayinya, melalui upaya yang terintegrasi dan lengkap tetapi dengan intervensi yang seminimal mungkin agar prinsip keamanan dan kualitas pelayanan dapat terjaga pada tingkat yang diinginkan (optimal). Dengan pendekatan seperti ini, berarti bahwa:

Setiap intervensi yang akan diaplikasikan dalam asuhan persalinan normal harus mempunyai alasan dan bukti ilmiah yang kuat tentang manfaat intervensi tersebut bagi kemajuan dan keberhasilan proses persalinan

Keterampilan yang diajarkan dalam pelatihan asuhan persalinan normal harus diterapkan sesuai dengan standar asuhan bagi semua ibu bersalin di setiap tahapan persalinan oleh setiap penolong persalinan dimanapun hal tersebut terjadi. Persalinan dan kelahiran bayi dapat terjadi di rumah, puskesmas atau rumah sakit. Penolong persalinan mungkin saja seorang bidan, perawat, dokter umum atau spesialis obstetri. Jenis asuhan yang akan diberikan, dapat disesuaikan dengan kondisi dan tempat persalinan sepanjang dapat memenuhi kebutuhan spesifik ibu dan bayi baru lahir.

Praktik-praktik pencegahan yang akan dijelaskan dalam buku acuan ini adalah:

a. Secara konsisten dan sistematis menggunakan praktik pencegahan infeksi seperti cuci tangan, penggunaan sarung tangan, menjaga sanitasi lingkungan yang sesuai bagi proses persalinan, kebutuhan bayi dan proses ulang peralatan bekas pakai.

b. Memberikan asuhan yang diperlukan, memantau kemajuan dan menolong proses persalinan serta kelahiran bayi. Menggunakan partograf untuk membuat keputusan klinik, sebagai upaya pengenalan adanya gangguan proses persalinan atau komplikasi dini agar dapat memberikan tindakan yang paling tepat dan memadai.

c. Memberikan asuhan sayang ibu di setiap tahapan persalinan, kelahiran bayi dan masa nifas, termasuk memberikan penjelasan bagi ibu dan keluarganya tentang proses persalinan dan kelahiran bayi serta menganjurkan suami atau anggota keluarga untuk berpartisipasi dalam proses persalinan dan kelahiran bayi.

d. Merencanakan persiapan dan melakukan rujukan tepat waktu dan optimal bagi ibu di setiap tahapan persalinan dan tahapan waktu bayi baru lahir.

e. Menghindarkan berbagai tindakan yang tidak perlu dan/atau berbahaya seperti misalnya kateterisasi urin atau episiotomi secara rutin, amniotomi sebelum terjadi pembukaan lengkap, meminta ibu meneran secara terus-menerus, penghisapan lendir secara rutin pada bayi baru lahir.

f. Melaksanakan penatalaksanaan aktif kala tiga untuk mencegah perdarahan pascapersalinan.

g. Memberikan asuhan segera pada bayi baru lahir termasuk mengeringkan dan menghangatkan bayi, pemberian ASI sedini mungkin dan eksklusif, mengenali tanda-tanda komplikasi dan mengambil tindakan-tindakan yang sesuai untuk menyelamatkan ibu dan bayi baru lahir.

h. Memberikan asuhan dan pemantauan pada masa awal nifas untuk memastikan kesehatan, keamanan dan kenyamana ibu dan bayi baru lahir, mengenali secara dini gejala dan tanda bahaya atau komplikasi pascapersalinan/bayi baru lahir dan mengambil tindakan yang sesuai.

i. Mengajarkan pada ibu dan keluarganya untuk mengenali gejala dan tanda bahaya pada masa nifas pada ibu dan bayi baru lahir

j. Mendokumentasikan semua asuhan yang telah diberikan.

Pada akhir pelatihan, peserta latih harus menguasai pengetahuan dan keterampilan yang telah ditetapkan sehingga mampu untuk memberikan asuhan persalinan yang aman dan bersih serta mencegah terjadinya komplikasi pada ibu dan bayi baru lahir, baik di setiap tahapan persalinan, kelahiran bayi maupun pada awal masa nifas. Peserta latih adalah petugas kesehatan yang akan menjadi pelaksana pertolongan persalinan, juga harus mampu untuk mengenali (sejak dini) setiap komplikasi yang mungkin terjadi dan mengambil tindakan yang diperlukan dan sesuai dengan standar yang diinginkan. Praktik terbaik asuhan persalinan normal terbukti mampu mencegah terjadinya berbagai penyulit atau komplikasi yang dapat mengancam keselamatan jiwa ibu dan bayi baru lahir sehingga upaya perbaikan status kesehatan dan kualitas hidup kelompok rentan risiko ini dapat diwujudkan.

UNTUK LEBIH JELASKAN SILAHKAN DOWNLOAD MATERI BERIKUT

1. PENDAHULUAN

2. DAFTAR ISI

3. BAB I, BAB 2, BAB3, BAB4, BAB5, BAB6, DAN BAB6B

PERDARAHAN POSTPARTUM

I. Defenisi
Perdarahan postpartum adalah perdarahan lebih dari 500-600 ml selama 24 jam setelah anak lahir. Termasuk perdarahan karena retensio plasenta. Perdarahan post partum adalah perdarahan dalam kala IV lebih dari 500-600 cc dalam 24 jam setelah anak dan plasenta lahir (Prof. Dr. Rustam Mochtar, MPH, 1998).
Haemoragic Post Partum (HPP) adalah hilangnya darah lebih dari 500 ml dalam 24 jam pertama setelah lahirnya bayi (Williams, 1998)
HPP biasanya kehilangan darah lebih dari 500 ml selama atau setelah kelahiran (Marylin E Dongoes, 2001).


Perdarahan Post partum diklasifikasikan menjadi 2, yaitu:
– Early Postpartum : Terjadi 24 jam pertama setelah bayi lahir
– Late Postpartum : Terjadi lebih dari 24 jam pertama setelah bayi lahir

Tiga hal yang harus diperhatikan dalam menolong persalinan dengan komplikasi perdarahan post partum :
1. Menghentikan perdarahan.
2. Mencegah timbulnya syok.
3. Mengganti darah yang hilang.Frekuensi perdarahan post partum 4/5-15 % dari seluruh persalinan. Berdasarkan penyebabnya :
1. Atoni uteri (50-60%).
2. Retensio plasenta (16-17%).
3. Sisa plasenta (23-24%).
4. Laserasi jalan lahir (4-5%).
5. Kelainan darah (0,5-0,8%).

II. Etiologi
Penyebab umum perdarahan postpartum adalah:
1. Atonia Uteri
2. Retensi Plasenta
3. Sisa Plasenta dan selaput ketuban
– Pelekatan yang abnormal (plasaenta akreta dan perkreta)
– Tidak ada kelainan perlekatan (plasenta seccenturia)
4. Trauma jalan lahir
a. Episiotomi yang lebar
b. Lacerasi perineum, vagina, serviks, forniks dan rahim
c. Rupture uteri
5. Penyakit darah

Kelainan pembekuan darah misalnya afibrinogenemia /hipofibrinogenemia.

Tanda yang sering dijumpai :
– Perdarahan yang banyak.
– Solusio plasenta.
– Kematian janin yang lama dalam kandungan.
– Pre eklampsia dan eklampsia.
– Infeksi, hepatitis dan syok septik.
6. Hematoma
7. Inversi Uterus
8. Subinvolusi UterusHal-hal yang dicurigai akan menimbulkan perdarahan pasca persalinan. Yaitu;
· Riwayat persalinan yang kurang baik, misalnya:
1. Riwayat perdarahan pada persalinan yang terdahulu.
2. Grande multipara (lebih dari empat anak).
3. Jarak kehamilan yang dekat (kurang dari dua tahun).
4. Bekas operasi Caesar.
5. Pernah abortus (keguguran) sebelumnya.
· Hasil pemeriksaan waktu bersalin, misalnya:
1. Persalinan/kala II yang terlalu cepat, sebagai contoh setelah ekstraksi vakum, forsep.
2. Uterus terlalu teregang, misalnya pada hidramnion, kehamilan kembar, anak besar.
3. Uterus yang kelelahan, persalinan lama.
4. Uterus yang lembek akibat narkosa.
5. Inversi uteri primer dan sekunder.

III. Manifestasi Klinis
Gejala Klinis umum yang terjadic adalah kehilangan darah dalam jumlah yang banyak (> 500 ml), nadi lemah, pucat, lochea berwarna merah, haus, pusing, gelisah, letih, dan dapat terjadi syok hipovolemik, tekanan darah rendah, ekstremitas dingin, mual.

Gejala Klinis berdasarkan penyebab:
a. Atonia Uteri:
Gejala yang selalu ada: Uterus tidak berkontraksi dan lembek dan perdarahan segera setelah anak lahir (perarahan postpartum primer)
Gejala yang kadang-kadang timbul: Syok (tekanan darah rendah, denyut nadi cepat dan kecil, ekstremitas dingin, gelisah, mual dan lain-lain)
b. Robekan jalan lahir
Gejala yang selalu ada: perdarahan segera, darah segar mengalir segera setelah bayi lahir, kontraksi uteru baik, plasenta baik.
Gejala yang kadang-kadang timbul: pucat, lemah, menggigil.
c. Retensio plasenta
Gejala yang selalu ada: plasenta belum lahir setelah 30 menit, perdarahan segera, kontraksi uterus baik
Gejala yang kadang-kadang timbul: tali pusat putus akibat traksi berlebihan, inversi uteri akibat tarikan, perdarahan lanjutan
d. Tertinggalnya plasenta (sisa plasenta)
Gejala yang selalu ada : plasenta atau sebagian selaput (mengandung pembuluh darah ) tidak lengkap dan perdarahan segera
Gejala yang kadang-kadang timbul: Uterus berkontraksi baik tetapi tinggi fundus tidak berkurang.
e. Inversio uterus
Gejala yang selalu ada: uterus tidak teraba, lumen vagina terisi massa, tampak tali pusat (jika plasenta belum lahir), perdarahan segera, dan nyeri sedikit atau berat.
Gejala yang kadang-kadang timbul: Syok neurogenik dan pucatIV. Patofisiologi
Dalam persalinan pembuluh darah yang ada di uterus melebar untuk meningkatkan sirkulasi ke sana, atoni uteri dan subinvolusi uterus menyebabkan kontraksi uterus menurun sehingga pembuluh darah-pembuluh darah yang melebar tadi tidak menutup sempurna sehingga perdarahan terjadi terus menerus. Trauma jalan lahir seperti epiostomi yang lebar, laserasi perineum, dan rupture uteri juga menyebabkan perdarahan karena terbukanya pembuluh darah, penyakit darah pada ibu; misalnya afibrinogemia atau hipofibrinogemia karena tidak ada atau kurangnya fibrin untuk membantu proses pembekuan darah juga merupakan penyebab dari perdarahan postpartum. Perdarahan yang sulit dihentikan bisa mendorong pada keadaan shock hemoragik.

Perbedaan perdarahan pasca persalinan karena atonia uteri dan robekan jalan lahir adalah:
· Atonia uteri (sebelum/sesudah plasenta lahir).
1. Kontraksi uterus lembek, lemah, dan membesar (fundus uteri masih tinggi.
2. Perdarahan terjadi beberapa menit setelah anak lahir.
3. Bila kontraksi lemah, setelah masase atau pemberian uterotonika, kontraksi yang lemah

tersebut menjadi kuat.
· Robekan jalan lahir (robekan jaringan lunak).
1. Kontraksi uterus kuat, keras dan mengecil.
2. Perdarahan terjadi langsung setelah anak lahir. Perdarahan ini terus-menerus.

Penanganannya, ambil spekulum dan cari robekan.
3. Setelah dilakukan masase atau pemberian uterotonika langsung uterus mengeras tapi

perdarahan tidak berkurang.Perdarahan Postpartum akibat Atonia Uteri

Perdarahan postpartum dapat terjadi karena terlepasnya sebagian plasenta dari rahim dan sebagian lagi belum; karena perlukaan pada jalan lahir atau karena atonia uteri. Atoni uteri merupakan sebab terpenting perdarahan postpartum.
Atonia uteri dapat terjadi karena proses persalinan yang lama; pembesaran rahim yang berlebihan pada waktu hamil seperti pada hamil kembar atau janin besar; persalinan yang sering (multiparitas) atau anestesi yang dalam. Atonia uteri juga dapat terjadi bila ada usaha mengeluarkan plasenta dengan memijat dan mendorong rahim ke bawah sementara plasenta belum lepas dari rahim.
Perdarahan yang banyak dalam waktu pendek dapat segera diketahui. Tapi bila perdarahan sedikit dalam waktu lama tanpa disadari penderita telah kehilangan banyak darah sebelum tampak pucat dan gejala lainnya. Pada perdarahan karena atonia uteri, rahim membesar dan lembek.
Terapi terbaik adalah pencegahan. Anemia pada kehamilan harus diobati karena perdarahan yang normal pun dapat membahayakan seorang ibu yang telah mengalami anemia. Bila sebelumnya pernah mengalami perdarahan postpartum, persalinan berikutnya harus di rumah sakit. Pada persalinan yang lama diupayakan agar jangan sampai terlalu lelah. Rahim jangan dipijat dan didorong ke bawah sebelum plasenta lepas dari dinding rahim.
Pada perdarahan yang timbul setelah janin lahir dilakukan upaya penghentian perdarahan secepat mungkin dan mengangatasi akibat perdarahan. Pada perdarahan yang disebabkan atonia uteri dilakukan massage rahim dan suntikan ergometrin ke dalam pembuluh balik. Bila tidak memberi hasil yang diharapkan dalam waktu singkat, dilakukan kompresi bimanual pada rahim, bila perlu dilakukan tamponade utero vaginal, yaitu dimasukkan tampon kasa kedalam rahim sampai rongga rahim terisi penuh. Pada perdarahan postpartum ada kemungkinann dilakukan pengikatan pembuluh nadi yang mensuplai darah ke rahim atau pengangkatan rahim.

Gambar 1. Perdarahan Postpartum Akibat Atonia UteriAdapun Faktor predisposisi terjadinya atonia uteri : Umur, Paritas, Partus lama dan partus terlantar, Obstetri operatif dan narkosa, Uterus terlalu regang dan besar misalnya pada gemelli, hidramnion atau janin besar, Kelainan pada uterus seperti mioma uterii, uterus couvelair pada solusio plasenta, Faktor sosio ekonomi yaitu malnutrisi.

Perdarahan Pospartum akibat Retensio Plasenta

Retensio plasenta adalah keadaan dimana plasenta belum lahir selama 1 jam setelah bayi lahir.

Penyebab retensio plasenta :

  1. Plasenta belum terlepas dari dinding rahim karena melekat dan tumbuh lebih
    dalam. Menurut tingkat perlekatannya :
    a. Plasenta adhesiva : plasenta yang melekat pada desidua endometrium lebih
    dalam.
    b. Plasenta inkreta : vili khorialis tumbuh lebih dalam dan menembus desidua
    endometrium sampai ke miometrium.
    c. Plasenta akreta : vili khorialis tumbuh menembus miometrium sampai ke
    serosa.
    d. Plasenta perkreta : vili khorialis tumbuh menembus serosa atau peritoneum
    dinding rahim.
  2. Plasenta sudah terlepas dari dinding rahim namun belum keluar karena atoni
    uteri atau adanya lingkaran konstriksi pada bagian bawah rahim (akibat
    kesalahan penanganan kala III) yang akan menghalangi plasenta keluar
    (plasenta inkarserata).

Bila plasenta belum lepas sama sekali tidak akan terjadi perdarahan tetapi bila sebagian plasenta sudah lepas maka akan terjadi perdarahan. Ini merupakan indikasi untuk segera mengeluarkannya.Plasenta mungkin pula tidak keluar karena kandung kemih atau rektum penuh. Oleh karena itu keduanya harus dikosongkan.

Perdarahan Postpartum akibat Subinvolusi

Subinvolusi adalah kegagalan uterus untuk mengikuti pola normal involusi, dan keadaan ini merupakan salah satu dari penyebab terumum perdarahan pascapartum. Biasanya tanda dan gejala subinvolusi tidak tampak, sampai kira-kira 4 hingga 6 minggu pascapartum. Fundus uteri letaknya tetap tinggi di dalam abdomen/ pelvis dari yang diperkirakan. Keluaran lokia seringkali gagal berubah dari bentuk rubra ke bntuk serosa, lalu ke bentuk lokia alba. Lokia bisa tetap dalam bentuk rubra, atau kembali ke bentuk rubra dalam beberapa hari pacapartum. Lokia yang tetap bertahan dalam bentuk rubra selama lebih dari 2 minggu pascapatum sangatlah perlu dicurigai terjadi kasus subinvolusi. Jumlah lokia bisa lebih banyak dari pada yang diperkirakan. Leukore, sakit punggung, dan lokia berbau menyengat, bisa terjadi jika ada infeksi. Ibu bisa juga memiliki riwayat perdarahan yang tidak teratur, atau perdarahan yang berlebihan setelah kelahiran.Perdarahan Postpartum akibat Inversio Uteri

Inversio Uteri adalah keadaan dimana fundus uteri terbalik sebagian atau seluruhnya masuk ke dalam kavum uteri. Uterus dikatakan mengalami inverse jika bagian dalam menjadi di luar saat melahirkan plasenta. Reposisi sebaiknya segera dilakukan dengan berjalannya waktu, lingkaran konstriksi sekitar uterus yang terinversi akan mengecil dan uterus akan terisi darah.
Pembagian inversio uteri :
1. Inversio uteri ringan : Fundus uteri terbalik menonjol ke dalam kavum uteri namun belum keluar dari ruang rongga rahim.
2. Inversio uteri sedang : Terbalik dan sudah masuk ke dalam vagina.
3. Inversio uteri berat : Uterus dan vagina semuanya terbalik dan sebagian sudah keluar vagina.
Penyebab inversio uteri :
1. Spontan : grande multipara, atoni uteri, kelemahan alat kandungan, tekanan
intra abdominal yang tinggi (mengejan dan batuk).
2. Tindakan : cara Crade yang berlebihan, tarikan tali pusat, manual plasenta
yang dipaksakan, perlekatan plasenta pada dinding rahim.Faktor-faktor yang memudahkan terjadinya inversio uteri :
1. Uterus yang lembek, lemah, tipis dindingnya.
2. Tarikan tali pusat yang berlebihan.

Frekuensi inversio uteri : angka kejadian 1 : 20.000 persalinan.
Gejala klinis inversio uteri :
– Dijumpai pada kala III atau post partum dengan gejala nyeri yang hebat, perdarahan yang banyak sampai syok. Apalagbila plasenta masih melekat dan sebagian sudah ada yang terlepas dan dapat terjadi strangulasi dan nekrosis.
– Pemeriksaan dalam :
1. Bila masih inkomplit maka pada daerah simfisis uterus teraba fundus uteri cekung ke dalam.
2. Bila komplit, di atas simfisis uterus teraba kosong dan dalam vagina teraba tumor lunak.
3. Kavum uteri sudah tidak ada (terbalik).

Perdarahan Postpartum Akibat Hematoma

Hematoma terjadi karena kompresi yang kuat disepanjang traktus genitalia, dan tampak sebagai warna ungu pada mukosa vagina atau perineum yang ekimotik. Hematoma yang kecil diatasi dengan es, analgesic dan pemantauan yang terus menerus. Biasanya hematoma ini dapat diserap kembali secara alami.Perdarahan Postpartum akibat Laserasi /Robekan Jalan Lahir

Robekan jalan lahir merupakan penyebab kedua tersering dari perdarahan postpartum. Robekan dapat terjadi bersamaan dengan atonia uteri. Perdarahan postpartum dengan uterus yang berkontraksi baik biasanya disebabkan oleh robelan servik atau vagina.
– Robekan Serviks
Persalinan Selalu mengakibatkan robekan serviks sehingga servik seorang multipara berbeda dari yang belum pernah melahirkan pervaginam. Robekan servik yang luas menimbulkan perdarahan dan dapat menjalar ke segmen bawah uterus. Apabila terjadi perdarahan yang tidak berhenti, meskipun plasenta sudah lahir lengkap dan uterus sudah berkontraksi dengan baik, perlu dipikirkan perlukaan jalan lahir, khususnya robekan servik uteri
– Robekan Vagina
Perlukaan vagina yang tidak berhubungan dengan luka perineum tidak sering dijumpai. Mungkin ditemukan setelah persalinan biasa, tetapi lebih sering terjadi sebagai akibat ekstraksi dengan cunam, terlebih apabila kepala janin harus diputar. Robekan terdapat pada dinding lateral dan baru terlihat pada pemeriksaan speculum.- Robekan Perineum
Robekan perineum terjadi pada hampir semua persalinan pertama dan tidak jarang juga pada persalinan berikutnya. Robekan perineum umumnya terjadi digaris tengah dan bisa menjadi luas apabila kepala janin lahir terlalu cepat, sudut arkus pubis lebih kecil daripada biasa, kepala janin melewati pintu panggul bawah dengan ukuran yang lebih besar daripada sirkum ferensia suboksipito bregmatika

Laserasi pada traktus genitalia sebaiknya dicurigai, ketika terjadi perdarahan yang berlangsung lama yang menyertai kontraksi uterus yang kuat.

V. Pemeriksaan Penunjang
a. Golongan darah : menentukan Rh, ABO dan percocokan silang
b. Jumlah darah lengkap : menunjukkan penurunan Hb/Ht dan peningkatan jumlah sel darah putuih (SDP). (Hb saat tidak hamil:12-16gr/dl, saat hamil: 10-14gr/dl. Ht saat tidak hamil:37%-47%, saat hamil:32%-42%. Total SDP saat tidak hamil 4.500-10.000/mm3. saat hamil 5.000-15.000)
c. Kultur uterus dan vagina : mengesampingkan infeksi pasca partum
d. Urinalisis : memastikan kerusakan kandung kemih
e. Profil koagulasi : peningkatan degradasi, kadar produk fibrin/produk split fibrin (FDP/FSP), penurunan kadar fibrinogen : masa tromboplastin partial diaktivasi, masa tromboplastin partial (APT/PTT), masa protrombin memanjang pada KID
Sonografi : menentukan adanya jaringan plasenta yang tertahan

VI. Terapi
Dengan adanya perdarahan yang keluar pada kala III, bila tidak berkontraksi dengan kuat, uterus harus diurut :
· Pijat dengan lembut boggi uterus, sambil menyokong segmen uterus bagian bawah untuk menstimulasi kontraksi dan kekuatan penggumpalan. Waspada terhadap kekuatan pemijatan. Pemijatan yang kuat dapat meletihkan uterus, mengakibatkan atonia uteri yang dapat menyebabkan nyeri. Lakukan dengan lembut. Perdarahan yang signifikan dapat terjadi karena penyebab lain selain atoni uteri.
· Dorongan pada plasenta diupayakan dengan tekanan manual pada fundus uteri. Bila perdarahan berlanjut pengeluaran plasenta secara manual harus dilakukan.

· Pantau tipe dan jumlah perdarahan serta konsistensi uterus yang menyertai selama berlangsungnya hal tersebut. Waspada terhadap darah yang berwarna merah dan uterus yang relaksasi yang berindikasi atoni uteri atau fragmen plasenta yang tertahan. Perdarahan vagina berwarna merah terang dan kontra indikasi uterus, mengindikasikan perdarahan akibat adanya laserasi.
· Berikan kompres es salama jam pertama setelah kelahiran pada ibu yang beresiko mengalami hematoma vagina. Jika hematoma terbentuk, gunakan rendam duduk setelah 12 jam.
· Pertahankan pemberian cairan IV dan mulai cairan IV kedua dengan ukuran jarum 18, untuk pemberian produk darah, jika diperlukan. Kirim contoh darah untuk penentuan golongan dan pemeriksaan silang, jika pemeriksaan ini belum dilakukan diruang persalinan.
· Pemberian 20 unit oksitodin dalam 1000 ml larutan RL atau saline normal, terbukti efektif bila diberikan infus intra vena + 10 ml/mnt bersama dengan mengurut uterus secara efektif
· Bila cara diatas tidak efektif, ergonovine 0,2 mg yang diberikan secara IV, dapat merangsang uterus untuk berkontraksi dan berelaksasi dengan baik, untuk mengatasi perdarahan dari tempat implantasi plasenta.
· Pantau asupan dan haluaran cairan setiap jam. Pada awalnya masukan kateter foley untuk memastikan keakuratan perhitungan haluaran.
· Berikan oksigen malalui masker atau nasal kanula. Dengan laju 7-10 L/menit bila terdapat tanda kegawatan pernafasan.

Terapi Perdarahan Postpartum karena Atonia
Bila terjadi perdarahan sebelum plasenta lahir (Retensia plasenta), ibu harus segera minta pertolongan dokter rumah sakit terdekat. Untuk daerah terpencil dimana terdapat bidan, maka bidan dapat melakukan tindakan dengan urutan sebagai berikut:
· Pasang infus.
· Pemberian uterotonika intravena tiga hingga lima unit oksitosina atau ergometrin 0,5 cc hingga 1 cc.
· Kosongkan kandung kemih dan lakukan masase ringan di uterus.
· Keluarkan plasenta dengan perasat Crede, bila gagal, lanjutkan dengan;
· Plasenta manual (seyogyanya di rumah sakit).
· Periksa apakah masih ada plasenta yang tertinggal. Bila masih berdarah;
· Dalam keadaan darurat dapat dilakukan penekanan pada fundus uteri atau kompresi aorta.
Bila perdarahan terjadi setelah plasenta lahir, dapat dilakukan:
· Pemberian uterotonika intravena.
· Kosongkan kandung kemih.
· Menekan uterus-perasat Crede.
· Tahan fundus uteri/(fundus steun) atau kompresi aorta.
Tentu saja, urutan di atas dapat dilakukan jika fasilitas dan kemampuan penolong memungkinkan. Bila tidak, rujuk ke rumah sakit yang mampu melakukan operasi histerektomi, dengan terlebih dahulu memberikan uterotonika intravena serta infus cairan sebagai pertolongan pertama.
Perdarahan postpartum akibat laserasi/ Robekan Jalan Lahir
Perdarahan pasca persalinan yang terjadi pada kontraksi uterus yang kuat, keras, bisa terjadi akibat adanya robekan jalan lahir (periksa dengan spekulum dan lampu penerangan yang baik-red). Bila sudah dapat dilokalisir dari perdarahannya, jahitlah luka tersebut dengan menggunakan benang katgut dan jarum bulat.
Untuk robekan yang lokasinya dalam atau sulit dijangkau, berilah tampon pada liang senggama/vagina dan segera dirujuk dengan terlebih dahulu memasang infus dan pemberian uterotonika intravena.

VII. Pemeriksaan Fisik
a. Pemeriksaan tanda-tanda vital
1) Suhu badan
Suhu biasanya meningkat sampai 380 C dianggap normal. Setelah satu hari suhu akan kembali normal (360 C – 370 C), terjadi penurunan akibat hipovolemia
2) Nadi
Denyut nadi akan meningkat cepat karena nyeri, biasanya terjadi hipovolemia yang semakin berat.
3) Tekanan darah
Tekanan darah biasanya stabil, memperingan hipovolemia
4) Pernafasan
Bila suhu dan nadi tidak normal, pernafasan juga menjadi tidak normal.

b. Pemeriksaan Khusus
Observasi setiap 8 jam untuk mendeteksi adanya tanda-tanda komplikasi dengan mengevaluasi sistem dalam tubuh. Pengkajian ini meliputi :
1. Nyeri/ketidaknyamanan
Nyeri tekan uterus (fragmen-fragmen plasenta tertahan)
Ketidaknyamanan vagina/pelvis, sakit punggung (hematoma)
2. Sistem vaskuler
§ Perdarahan di observasi tiap 2 jam selama 8 jam 1, kemudian tiap 8 jam berikutnya
§ Tensi diawasi tiap 8 jam
§ Apakah ada tanda-tanda trombosis, kaki sakit, bengkak dan merah
§ Haemorroid diobservasi tiap 8 jam terhadap besar dan kekenyalan
§ Riwayat anemia kronis, konjungtiva anemis/sub anemis, defek koagulasi kongenital, idiopatik trombositopeni purpura.

3. Sistem Reproduksi
a. Uterus diobservasi tiap 30 menit selama empat hari post partum, kemudian tiap 8 jam selama 3 hari meliputi tinggi fundus uteri dan posisinya serta konsistensinya
b. Lochea diobservasi setiap 8 jam selama 3 hari terhadap warna, banyak dan bau
c. Perineum diobservasi tiap 8 jam untuk melihat tanda-tanda infeksi, luka jahitan dan apakah ada jahitannya yang lepas
d. Vulva dilihat apakah ada edema atau tidak
e. Payudara dilihat kondisi areola, konsistensi dan kolostrum
f. Tinggi fundus atau badan terus gagal kembali pada ukuran dan fungsi sebelum kehamilan (sub involusi)

4. Traktus urinarius
Diobservasi tiap 2 jam selama 2 hari pertama. Meliputi miksi lancar atau tidak, spontan dan lain-lain
5. Traktur gastro intestinal
Observasi terhadap nafsu makan dan obstipasi
6. Integritas Ego : Mungkin cemas, ketakutan dan khawatir

VIII. ASUHAN KEPERAWATAN
A. Pengkajian
Pengkajian merupakan langkah awal dari proses keperawatan. Pengkajian yang benar dan terarah akan mempermudah dalam merencanakan tinfakan dan evaluasi dari tidakan yang dilakasanakan. Pengkajian dilakukan secara sistematis, berisikan informasi subjektif dan objektif dari klien yang diperoleh dari wawancara dan pemeriksaan fisik.Pengkajian terhadap klien post meliputi :
– Identitas klien
Data diri klien meliputi : nama, umur, pekerjaan, pendidikan, alamat, medical record dan lain – lain
– Riwayat kesehatan
1. Riwayat kesehatan dahulu
riwayat penyakit jantung, hipertensi, penyakit ginjal kronik, hemofilia, riwayat pre eklampsia, trauma jalan lahir, kegagalan kompresi pembuluh darah, tempat implantasi plasenta, retensi sisa plasenta.
2. Riwayat kesehatan sekarang
Keluhan yang dirasakan saat ini yaitu: kehilangan darah dalam jumlah banyak (>500ml), Nadi lemah, pucat, lokea berwarna merah, haus, pusing, gelisah, letih, tekanan darah rendah, ekstremitas dingin, dan mual.
3. Riwayat kesehatan keluarga
Adanya riwayat keluarga yang pernah atau sedang menderita hipertensi, penyakit jantung, dan pre eklampsia, penyakit keturunan hemopilia dan penyakit menular.
– Riwayat obstetrik
a. Riwayat menstruasi meliputi: Menarche, lamanya siklus, banyaknya, baunya , keluhan waktu haid, HPHT
b. Riwayat perkawinan meliputi : Usia kawin, kawin yang keberapa, Usia mulai hamil
c. Riwayat hamil, persalinan dan nifas yang lalu
1. Riwayat hamil meliputi: Waktu hamil muda, hamil tua, apakah ada abortus, retensi plasenta
2. Riwayat persalinan meliputi: Tua kehamilan, cara persalinan, penolong, tempat bersalin, apakah ada kesulitan dalam persalinan anak lahir atau mati, berat badan anak waktu lahir, panjang waktu lahir
3. Riwayat nifas meliputi: Keadaan lochea, apakah ada pendarahan, ASI cukup atau tidak dan kondisi ibu saat nifas, tinggi fundus uteri dan kontraksi
d. Riwayat Kehamilan sekarang
1. Hamil muda, keluhan selama hamil muda
2. Hamil tua, keluhan selama hamil tua, peningkatan berat badan, tinggi badan, suhu, nadi, pernafasan, peningkatan tekanan darah, keadaan gizi akibat mual, keluhan lain
3. Riwayat antenatal care meliputi : Dimana tempat pelayanan, beberapa kali, perawatan serta pengobatannya yang didapat
Pola aktifitas sehari-hari
a. Makan dan minum, meliputi komposisi makanan, frekuensi, baik sebelum dirawat maupun selama dirawat. Adapun makan dan minum pada masa nifas harus bermutu dan bergizi, cukup kalori, makanan yang mengandung protein, banyak cairan, sayur-sayuran dan buah – buahan.
b. Eliminasi, meliputi pola dan defekasi, jumlah warna, konsistensi. Adanya perubahan pola miksi dan defeksi.
BAB harus ada 3-4 hari post partum sedangkan miksi hendaklah secepatnya dilakukan sendiri (Rustam Mukthar, 1995 )
c. Istirahat atau tidur meliputi gangguan pola tidur karena perubahan peran dan melaporkan kelelahan yang berlebihan.
d. Personal hygiene meliputi : Pola atau frekuensi mandi, menggosok gigi, keramas, baik sebelum dan selama dirawat serta perawatan mengganti balutan atau duk.

B. Diagnosa Keperawatan yang mungkin muncul
1. Kekurangan volume cairan berhubungan dengan kehilangan vaskuler yang berlebihan
2. Perubahan perfusi jaringan berhubungan dengan hipovelemia
3. Ansietas berhungan dengan krisis situasi, ancaman perubahan pada status kesehatan atau kematian, respon fisiologis
4. Resiko tinggi terhadap infeksi berhubungan dengan trauma jaringan, Stasis cairan tubuh, penurunan Hb
5. Resiko tinggi terhadap nyeri berhubungan dengan trauma/ distensi jaringan
6. Kurang pengetahuan berhubungan dengan kurang pemajanan atau tidak mengenal sumber informasi

C. Rencana Keperawatan pada Pasien Perdarahan Postpartum

No Diagnosa Intervensi Rasional
1 Kekurangan volume cairan b.d kehilangan vaskuler berlebihan

DO:
– Hipotensi
– Peningkatan nadi,
– Penurunan volume urin,
– Membran mukosa kering,
– Pelambatan pengisian kapiler
DS:
– Ibu mengatakan urin sedikit
– Ibu mengatakan pusing dan pucat
– Ibu mengatakan kulit kering dan bersisik

Tujuan :
Volume cairan adekuat

Hasil yang diharapkan:
– TTV stabil
– Pengisian kapiler cepat
– Haluaran urine adekuat

Mandiri:
1. Tinjau ulang catatan kehamilan dan persalinan, perhatikan faktor-faktor penyebab atau memperberat perdarahan seperti laserasi, retensio plasenta, sepsis, abrupsio plasenta, emboli cairan amnion.

2. Kaji dan catat jumlah, tipe dan sisi perdarahan ; timbang dan hitung pembalut ; simpan bekuan darah, dan jaringan untuk dievaluasi oleh dokter.

3. Kaji lokasi uterus dan derajat kontraktilitas uterus. Dengan perlahan masase penonjolan uterus dengan satu tangan sambil menempatakan tangan kedua tepat diatas simfisis pubis

4. Perhatikan hipotensi / takikardia, perlambatan pengisian kapiler atau sianosis dasar, kuku, membran mukosa dan bibir.
5. Pantau parameter hemodinamik, seperti tekanan vena sentral atau tekanan bagi arteri pulmonal, bila ada

6. Pantau masukan aturan puasa saat menentukan status/kebutuhan klien
7. Berikan lingkungan yang tenang dan dukungan psikologis

- Membantu dalam membuat rencana perawatan yang tepat dan untuk memberikan kesempatan mencegah terjadinya komplikasi

- Perkiraan kehilangan darah, arternal versus vena dan adanya bekuan-bekuan membantu membuat diagnosa banding dan menentukan kebutuhan penggantian (catatan : satu gram peningkatan berat pembalut sama dengan kira-kira 1 ml kehilangan darah)

- Derajat kontraktilitas uterus membantu dalam diagnosa banding. Peningkatan kontraktilitas miometrium dapat menurunkan kehilangan darah. Penempatan satu tangan diatas simfisis pubis mencegah kemungkinan inversi uterus selama messase

- Tanda-tanda ini menunjukkan hipovolemik dan terjadinya syok. Perubahan pada Tekanan Darah tidak dapat dideteksi sampai volume cairan telah menurun sampai 30-50%. Sianosis adalah tanda akhir dari hipoksia (rujuk pada DK : perfusi jaringan, perubahan)

- Memberikan pengukuran lebih langsung dari volume sirkulasi dan kebutuhan penggantian

- Bermanfaat dalam memperkirakan luas/signifikasi kehilangan cairan. Volume perfusi/sirkulasi adekuat ditunjukkan dengan haluaran 30-50 ml/jam atau lebih besar

- Meningkatkan relaksasi dapat menurunkan ansietas dan kebutuhan metabolik

2 . Perubahan perfusi jaringan berhubungan dengan hipovolemia
DO:
– Penurunan pulsasi arteri,
– Ekstremitas dingin
– Perubahan tanda-tanda vital
– Pelambatan pengisian kapiler
– Penurunan produksi ASI
DS:
– Ibu mengatakan Asi sedikit
– Ibu mengatakan tangan dan kakinya dingin

Tujuan : Tidak terjadi perfusi jaringan
Kriteria hasil :
· Menunjukkan tanda-tanda vital dalam rentang normal
· Ekstremitas hangat
· Kapiler refill <> 35 tahun
§ Paritas > 3 kali
§ Inaktivitas
§ Kelahiran cesar
§ Diabetes mellitus

PENDOKUMENTASIAN ASUHAN KEBIDANAN

PENDOKUMENTASIAN ASUHAN KEBIDANAN
PADA IBU HAMIL NORMAL

S (subject)

I. Pengkajian Data
Tanggal : 13 April 2008
Tempat : BPS Bidan Asti
Waktu : JAM BERAPA?

DATA SUBJEKTIF
1. Biodata Istri
Nama : Ny. Rita
Umur : 23 Tahun
Pendidikan : SMA
Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga
Agama : Islam
Alamat : Jln. Ki Ageng Selo No.15 Purwokerto
Suku Bangsa : Jawa

Biodata Suami
Nama : Tn. Zainal
Umur : 25 Tahun
Pendidikan : S1
Pekerjaan : Pegawai Swasta
Agama : Islam
Alamat : Jln. Ki Ageng Selo No.15 Purwokerto
Suku Bangsa : Jawa
2. Alasan datang ingin memeriksakan kehamilan
3. Riwayat perkawinan : kawin 1x selama 1 tahun
4. Riwayat Medis :
A. Masa lalu : belum pernah dirawat di rumah sakit, belum pernah menderita penyakit menular/menahun seperti kencing manis, tekanan darah tinggi, asma, dll.
B. Sekarang : tidak sedang menderita sakit tertentu
C. Keluarga : Tidak ada yang menderita penyakit
5. Riwayat Obstetri :
a. Menarche umur 14 tahun
b. Lama haid 7 hari ( volume normal ), ganti pembalut 2x sehari ( teratur tiap bulan, tidak ada keluhan ).
c. HPHT : 11 Desember 2007
HPL : 18 Desember 2008

6. Riwayat kehamilan dan persalinan yang lalu : ibu belum pernah hamil ( – )
7. Riwayat kehamilan sekarang :
Ibu umur 23 tahun G1PoAo hamil………..ANC 1 x TTo
Hcg ( + ) 11 Januari 2008 keluhan mual muntah setiap pagi tidak lebih dari 5x. tidak mengkonsumsi jamu.
8. Riwayat kontrasepsi : belum pernah menggunakan alat kontrasepsi ( – )
9. Pola kebiasaan
a. Nutrisi : tidak ada gangguan
Makan : selama 1 minggu kurang nafsu
Makan 1-2 2x sehari porsi kecil
Minum : 9 gelas/hari
b. Eliminasi : BAB 1 X/hari, BAK 4-5X/hari
c. Aktivitas : pekerjaan rumah tangga biasa
d. Istirahat : Ibu tidur malam 8 jam/hari
e. Kebersihan : mandi 2x/hari, gosok gigi 2x/hari, keramas 2x/minggu
10. Persepsi dan Konsep Diri
– Suami dan keluarga sangat mengharapkan kehamilan ini
– Aadat istiadat tidak ada yang menentang kehamilan
– Ibu tidak mengetahui tentang kehamilan dan perawatan kehamilan
11. Psikologi : Ibu merasa nyaman dengan kehamilannya

O ( object )

Data Objektif
1. Keadaa umum : baik, sadar
TB : 160 cm
BB sebelum : 48 kg BB sesudah : 48 kg
Lingkar lengan :
Tekanan darah : 120/70 mmHg
Nadi : 80 x/menit
Suhu : 37 oC
2. Status present
Kepala : normal, simetris
Rambut : hitam, lurus, bersih
Mata : Konjungtiva tidak anemis, sclera tidak ikhterik
Hidung : bersih,……………..
Telinga : …………………
Mulut : bibir lembab,
Leher : tidak ada pembesaran kelenjar limfe / vena jugularis
Dada : tidak ada retraksi dinding dada
Abdomen : pinggang tidak ada nyeri lepas ………..
Genetalia : bersih, keputihan, darah, varises
Kaki : ……………
Reaksi patella :

3. Status Obstetri
Inspeksi :
Palpasi :

A ( Assasement )

II. Intepretasi Data
 Diagnosis :
 Dasar :
a) Anamesa
Ny. Rita menyatakan umur 23 tahun, primigravida, belum pernah abortus, HPHT 11 Januari 2007.
b) Tes Urine
Hasil tes urine positif ( + )
c) Palpasi
LI : TFU ½ dari simphisis phubis ke pusat, teraba bokong
LII : Punggung kanan
LIII : Teraba kepala
LIV : Belum masuk PAP
d) Auskultasi
DJJ ( + ) dengan stetoskop laennec
e) Masalah
Mual, muntah tiap pagi tidak lebih dari 5X
f) Kebutuhan

III. Merencanakan Asuhan
– Kaji keadaan umum dan tanda-tanda vital ibu
– Kaji nutrisi ibu
– Anjurkan ibu banyak istirahat
– Anjurkan chek up 2 minggu lagi

IV. Pelaksanaan Asuhan
– Mengkaji keadaan umum dan tanda-tanda vital ibu
– Kaji nutrisi ibu
– Anjurkan ibu banyak istirahat
– Anjurkan chek up 2 minggu lagi

V. Evaluasi
– Keadaan umum dan tanda-tanda vital ibu baik
– Nutrisi ibu cukup baik
– Ibu memahami anjuran bidan

Sumber : Mahasiswa Poltekes Semarang Kebidanan D3 Purwokerto

http://ratihrochmat.wordpress.com

PERSIAPAN PREOPERASI / PREANESTESI (PRE-OP VISIT)

Tujuan
1. mengenal pasien, mengetahui masalah saat ini, mengetahui riwayat penyakit dahulu serta keadaan / masalah yang mungkin menyertai pada saat ini.
2. menciptakan hubungan dokter-pasien
3. menyusun rencana penatalaksanaan sebelum, selama dan sesudah anestesi / operasi
4. informed consent

Penilaian catatan medik (chart review)
1. Membedakan masalah obstetri / ginekologi dengan masalah non-obstetri yang terjadi pada kehamilan.
2. Jenis operasi yang direncanakan
3. indikasi / kontraindikasi
4. ada/tidak kemungkinan terjadinya komplikasi, faktor penyulit
5. obat-obatan yang pernah / sedang / akan diberikan untuk masalah saat ini yang kemungkinan dapat berinteraksi dengan obat / prosedur anestesi
6. hasil-hasil pemeriksaan penunjang / laboratorium yang diperlukan

Pemeriksaan pasien
Anamnesis : penting mengumpulkan data tambahan tentang riwayat penyakit yang dapat menjadi penyulit / faktor risiko tindakan anestesi (asma, hipertensi, penyakit jantung, penyakit ginjal, gangguan pembekuan darah, dsb), riwayat operasi / anestesi sebelumnya, riwayat alergi, riwayat pengobatan, kebiasaan merokok / alkohol / obat-obatan.
Pemeriksaan fisik : tinggi / berat badan, tanda vital lengkap, kepala / leher (perhatian KHUSUS pada mulut / gigi / THT / saluran napas atas, untuk airway maintenance selama anestesi / operasi), jantung / paru / abdomen / ekstremitas.
Pada kasus obstetri / kasus non-obstetri dalam kehamilan, penting dilakukan : pemeriksaan obstetri (umumnya telah dilakukan oleh dokter obstetri), pemantauan kesejahteraan janin (dengan fetal monitoring).

Menetapkan rencana anestesi
1. Konsultasi dengan dokter yang akan melakukan tindakan obstetrik.
2. Penjelasan kepada pasien : metode, kemungkinan risiko, cara, persiapan (diet, puasa, premedikasi), pemulihan, dsb.

PENTING DIKETAHUI : FARMAKOLOGI OBAT-OBAT
(uterotonik / tokolitik, vasopresor / vasodilator, , anestesi, analgesi, musclerelaxant, dsb)
Untuk detail nya, baca sendiri yaaaaa !!!.

ANESTESIA / ANALGESIA UNTUK KASUS OBSTETRI

Pertimbangan : Fisiologi Kehamilan / Persalinan (Maternal Physiology)

Sistem pernapasan
Perubahan pada fungsi pulmonal, ventilasi dan pertukaran gas. Functional residual capacity menurun sampai 15-20%, cadangan oksigen juga berkurang. Pada saat persalinan, kebutuhan oksigen (oxygen demand) meningkat sampai 100%.
Menjelang / dalam persalinan dapat terjadi gangguan / sumbatan jalan napas pada 30% kasus, menyebabkan penurunan PaO2 yang cepat pada waktu dilakukan induksi anestesi, meskupun dengan disertai denitrogenasi. Ventilasi per menit meningkat sampai 50%, memungkinkan dilakukannya induksi anestesi yang cepat pada wanita hamil.

Sistem kardiovaskular
Peningkatan isi sekuncup / stroke volume sampai 30%, peningkatan frekuensi denyut jantung sampai 15%, peningkatan curah jantung sampai 40%. Volume plasma meningkat sampai 45% sementara jumlah eritrosit meningkat hanya sampai 25%, menyebabkan terjadinya dilutional anemia of pregnancy.
Meskipun terjadi peningkatan isi dan aktifitas sirkulasi, penekanan / kompresi vena cava inferior dan aorta oleh massa uterus gravid dapat menyebabkan terjadinya supine hypertension syndrome. Jika tidak segera dideteksi dan dikoreksi, dapat terjadi penurunan vaskularisasi uterus sampai asfiksia janin.
Pada persalinan, kontraksi uterus / his menyebabkan terjadinya autotransfusi dari plasenta sebesar 300-500 cc selama kontraksi. Beban jantung meningkat, curah jantung meningkat, sampai 80%.
Perdarahan yang terjadi pada partus pervaginam normal bervariasi, dapat sampai 400-600 cc. Pada sectio cesarea, dapat terjadi perdarahan sampai 1000 cc. Meskipun demikian jarang diperlukan transfusi. Hal itu karena selama kehamilan normal terjadi juga peningkatan faktor pembekuan VII, VIII, X, XII dan fibrinogen sehingga darah berada dalam hypercoagulable state.

Ginjal
Aliran darah ginjal dan laju filtrasi glomerulus meningkat sampai 150% pada trimester pertama, namun menurun sampai 60% di atas nonpregnant state pada saat kehamilan aterm. Hal ini kemungkinan disebabkan oleh aktifitas hormon progesteron.
Kadar kreatinin, urea dan asam urat dalam darah mungkin menurun namun hal ini dianggap normal.
Pasien dengan preeklampsia mungkin berada dalam proses menuju kegagalan fungsi ginjal meskipun pemeriksaan laboratorium mungkin menunjukkan nilai “normal”.

Sistem gastrointestinal
Uterus gravid menyebabkan peningkatan tekanan intragastrik dan perubahan sudut gastroesophageal junction, sehingga meningkatkan kemungkinan terjadinya regurgitasi dan aspirasi pulmonal isi lambung. Sementara itu terjadi juga peningkatan sekresi asam lambung, penurunan tonus sfingter esophagus bawah serta perlambatan pengosongan lambung. Enzim-enzim hati pada kehamilan normal sedikit meningkat.
Kadar kolinesterase plasma menurun sampai sekitar 28%, mungkin akibat hemodilusi dan penurunan sintesis. Pada pemberian suksinilkolin dapat terjadi blokade neuromuskular untuk waktu yang lebih lama.
Lambung HARUS selalu dicurigai penuh berisi bahan yang berbahaya (asam lambung, makanan) tanpa memandang kapan waktu makan terakhir.

Sistem saraf pusat
Akibat peningkatan endorphin dan progesteron pada wanita hamil, konsentrasi obat inhalasi yang lebih rendah cukup untuk mencapai anestesia; kebutuhan halotan menurun sampai 25%, isofluran 40%, metoksifluran 32%. Pada anestesi epidural atau intratekal (spinal), konsentrasi anestetik lokal yang diperlukan untuk mencapai anestesi juga lebih rendah. Hal ini karena pelebaran vena-vena epidural pada kehamilan menyebabkan ruang subarakhnoid dan ruang epidural menjadi lebih sempit.
Faktor yang menentukan yaitu peningkatan sensitifitas serabut saraf akibat meningkatnya kemampuan difusi zat-zat anestetik lokal pada lokasi membran reseptor (enhanced diffusion).

Transfer obat dari ibu ke janin melalui sirkulasi plasenta
Juga menjadi pertimbangan, karena obat-obatan anestesia yang umumnya merupakan depresan, dapat juga menyebabkan depresi pada janin. Harus dianggap bahwa SEMUA obat dapat melintasi plasenta dan mencapai sirkulasi janin. (baca juga catatan special aspects of perinatal pharmacology)

Tindakan Anestesi / Analgesi Regional

Analgesi / blok epidural (lumbal) : sering digunakan untuk persalinan per vaginam.
Anestesi epidural atau spinal : sering digunakan untuk persalinan per abdominam / sectio cesarea.

Keuntungan :
1. Mengurangi pemakaian narkotik sistemik sehingga kejadian depresi janin dapat dicegah / dikurangi.
2. Ibu tetap dalam keadaan sadar dan dapat berpartisipasi aktif dalam persalinan.
3. Risiko aspirasi pulmonal minimal (dibandingkan pada tindakan anestesi umum)
4. Jika dalam perjalanannya diperlukan sectio cesarea, jalur obat anestesia regional sudah siap.

Kerugian :
1. Hipotensi akibat vasodilatasi (blok simpatis)
2. Waktu mula kerja (time of onset) lebih lama
3. Kemungkinan terjadi sakit kepala pasca punksi.
4. Untuk persalinan per vaginam, stimulus nyeri dan kontraksi dapat menurun, sehingga kemajuan persalinan dapat menjadi lebih lambat.

Kontraindikasi :
1. Pasien menolak 5. Sepsis
2. Insufisiensi utero-plasenta 6. Gangguan pembekuan
3. Syok hipovolemik 7. Kelainan SSP tertentu
4. Infeksi / inflamasi / tumor pada lokasi injeksi

Teknik :
1. Pasang line infus dengan diameter besar, berikan 500-1000 cc cairan kristaloid (RingerLaktat).
2. 15-30 menit sebelum anestesi, berikan antasida
3. Observasi tanda vital
4. Epidural : posisi pasien lateral dekubitus atau duduk membungkuk, dilakukan punksi antara vertebra L2-L5 (umumnya L3-L4) dengan jarum / trokard. Ruang epidural dicapai dengan perasaan “hilangnya tahanan” pada saat jarum menembus ligamentum flavum.
5. Spinal / subaraknoid : posisi lateral dekubitus atau duduk, dilakukan punksi antara L3-L4 (di daerah cauda equina medulla spinalis), dengan jarum / trokard. Setelah menembus ligamentum flavum (hilang tahanan), tusukan diteruskan sampai menembus selaput duramater, mencapai ruangan subaraknoid. Identifikasi adalah dengan keluarnya cairan cerebrospinal, jika stylet ditarik perlahan-lahan.
6. Kemudian obat anestetik diinjeksikan ke dalam ruang epidural / subaraknoid.
7. Keberhasilan anestesi diuji dengan tes sensorik pada daerah operasi, menggunakan jarum halus atau kapas.
8. Jika dipakai kateter untuk anestesi, dilakukan fiksasi. Daerah punksi ditutup dengan kasa dan plester.
9. Kemudian posisi pasien diatur pada posisi operasi / tindakan selanjutnya.

Obat anestetik yang digunakan : lidocain 1-5%, chlorprocain 2-3% atau bupivacain 0.25-0.75%. Dosis yang dipakai untuk anestesi epidural lebih tinggi daripada untuk anestesi spinal.

Komplikasi yang mungkin terjadi :
1. Jika terjadi injeksi subarakhnoid yang tidak diketahui pada rencana anestesi epidural, dapat terjadi total spinal anesthesia, karena dosis yang dipakai lebih tinggi. Gejala berupa nausea, hipotensi dan kehilangan kesadaran, dapat sampai disertai henti napas dan henti jantung. Pasien harus diatur dalam posisi telentang / supine, dengan uterus digeser ke kiri, dilakukan ventilasi O2 100% dengan mask disertai penekanan tulang cricoid, kemudian dilakukan intubasi. Hipotensi ditangani dengan memberikan cairan intravena dan ephedrine.
2. Injeksi intravaskular ditandai dengan gangguan penglihatan, tinitus, dan kehilangan kesadaran. Kadang terjadi juga serangan kejang. Harus dilakukan intubasi pada pasien, menggunakan 1.0 – 1.5 mg/kgBB suksinilkolin, dan dilakukan hiperventilasi untuk mengatasi asidosis metabolik.
3. Komplikasi neurologik yang sering adalah rasa sakit kepala setelah punksi dura. Terapi dengan istirahat baring total, hidrasi (>3 L/hari), analgesik, dan pengikat / korset perut (abdominal binder).

Tindakan Anestesi Umum

Tindakan anestesi umum digunakan untuk persalinan per abdominam / sectio cesarea.

Indikasi :
1. Gawat janin.
2. Ada kontraindikasi atau keberatan terhadap anestesia regional.
3. Diperlukan keadaan relaksasi uterus.

Keuntungan :
1. Induksi cepat.
2. Pengendalian jalan napas dan pernapasan optimal.
3. Risiko hipotensi dan instabilitas kardiovaskular lebih rendah.

Kerugian :
1. Risiko aspirasi pada ibu lebih besar.
2. Dapat terjadi depresi janin akibat pengaruh obat.
3. Hiperventilasi pada ibu dapat menyebabkan terjadinya hipoksemia dan asidosis pada janin.
4. Kesulitan melakukan intubasi tetap merupakan penyebab utama mortalitas dan morbiditas maternal.

Teknik :
1. Pasang line infus dengan diameter besar, antasida diberikan 15-30 menit sebelum operasi, observasi tanda vital, pasien diposisikan dengan uterus digeser / dimiringkan ke kiri.
2. Dilakukan preoksigenasi dengan O2 100% selama 3 menit, atau pasien diminta melakukan pernapasan dalam sebanyak 5 sampai 10 kali.
3. Setelah regio abdomen dibersihkan dan dipersiapkan, dan operator siap, dilakukan induksi dengan 4 mg/kgBB tiopental dan 1.5 mg/kgBB suksinilkolin.
4. Dilakukan penekanan krikoid, dilakukan intubasi, dan balon pipa endotrakeal dikembangkan. Dialirkan ventilasi dengan tekanan positif.
5. O2-N2O 50%-50% diberikan melalui inhalasi, dan suksinilkolin diinjeksikan melalui infus. Dapat juga ditambahkan inhalasi 1.0% enfluran, 0.75% isofluran, atau 0.5% halotan, sampai janin dilahirkan, untuk mencegah ibu bangun.
6. Obat inhalasi dihentikan setelah tali pusat dijepit, karena obat-obat tersebut dapat menyebabkan atonia uteri.
7. Setelah itu, untuk maintenance anestesi digunakan teknik balans (N2O/narkotik/relaksan), atau jika ada hipertensi, anestetik inhalasi yang kuat juga dapat digunakan dengan konsentrasi rendah.
8. Ekstubasi dilakukan setelah pasien sadar.
9. (catatan) Jika terjadi hipertonus uterus, sementara diperlukan relaksasi uterus yang optimal, hal ini menjadi indikasi untuk induksi cepat dan penggunaan anestetik inhalasi.

CATATAN :
Pada kasus-kasus obstetri patologi yang memerlukan obat-obatan / penanganan medik selain anestesi, diberikan sebagaimana seharusnya.
Contoh :
1. pada pre-eklampsia, diberikan juga vasodilator, magnesiumsulfat.
2. pada infeksi atau kemungkinan infeksi, diberikan antibiotika.
3. pada keadaan umum / tanda vital yang buruk, misalnya syok, hipoksia, ditatalaksana dengan oksigen, cairan, obat2an, dan sebagainya.

ANESTESIA / ANALGESIA UNTUK OPERASI NON-OBSTETRI
PADA MASA KEHAMILAN (NON-OBSTETRICAL SURGERY DURING PREGNANCY)

Sekitar 1-5% wanita hamil mengalami masalah yang tidak berhubungan secara langsung dengan kehamilannya, yang memerlukan tindakan operasi (misalnya : trauma, appendiksitis, dsb dsb).

Mortalitas / morbiditas maternal : tidak berbeda signifikan dengan tindakan anestesi / operasi pada wanita yang tidak hamil.
Mortalitas / morbiditas perinatal : LEBIH TINGGI signifikan, antara 5-35%.

Pada kasus gawat darurat, mortalitas maternal dan perinatal SANGAT TINGGI (lihat catatan management of injured pregnant patient).

Pertimbangan tindakan anestesi untuk bedah non-obstetri pada masa kehamilan :
1. Keselamatan ibu (prioritas utama)
2. Usaha mempertahankan kehamilan
3. Usaha mempertahankan fisiologi sirkulasi utero-plasenta yang optimal
4. Pencegahan sedapat mungkin, pemakaian obat-obatan yang memiliki efek depresi, efek hambatan pertumbuhan atau efek teratogen terhadap janin.

Anjuran / pertimbangan :
1. Operasi elektif sebaiknya ditunda sedapat mungkin sampai 6 minggu pascapersalinan (setelah masa nifas, di mana semua perubahan fisiologis akibat kehamilan diharapkan telah kembali pada keadaan normal).
2. Operasi semi-urgent sebaiknya ditunda sampai trimester kedua atau ketiga.
3. Teknik anestesia regional (terutama spinal) lebih dianjurkan, karena paparan / exposure obat-obatan terhadap janin relatif paling minimal.
4. Premedikasi minimal : barbirat lebih dianjurkan dibandingkan benzodiazepin; narkotik dapat digunakan untuk analgesia.
5. Untuk pasien yang direncanakan anestesia dengan N2O, berikan suplementasi asam folat (N2O dapat menghambat sintesis dan metabolisme asam folat).
6. Jika operasi dilakukan dalam masa kehamilan, lanjutkan pemeriksaan antenatal dengan perhatian khusus pada fetal heart monitoring dan penilaian aktifitas uterus, untuk deteksi kemungkinan persalinan preterm pascaoperasi.

ANESTESIA / ANALGESIA UNTUK KASUS GINEKOLOGI

Kuretase

Untuk tindakan kuretase, digunakan :
1. analgetika (pethidin 1-2 mg/kgbb, dan/atau neuroleptika ketamin HCl 0.5 mg/kgbb, dan/atau tramadol 1-2 mg/kgbb)
2. sedativa (diazepam 10 mg)
3. atropin sulfat (0.25-0.5 mg/ml)
diberikan melalui infus intravena.
Untuk meningkatkan kontraksi uterus digunakan ergometrin maleat.
(baca juga modul “Safe Motherhood” tentang Penuntun Belajar Kuretase (POEK))

Laparotomi operasi ginekologi

Untuk operasi ginekologi dengan laparotomi, digunakan anestesia umum.

Laparoskopi

Untuk tindakan laparoskopi, diperlukan keadaan khusus :
1. Pengisian rongga abdomen dengan udara (pneumoperitoneum)
2. Kadang diperlukan posisi Trendelenburg ekstrim.
3. Kadang digunakan elektrokoagulasi.

Tujuan anestesi pada laparoskopi adalah :
1. mencegah peningkatan tekanan parsial CO2 dalam darah (PaCO2) pada insuflasi abdomen dengan gas CO2.
2. mengurangi potensial kejadian aritimia akibat hiperkarbia dan asidosis.
3. mempertahankan stabilitas kardiovaskular pada keadaan peningkatan tekanan intraabdominal yang besar akibat insuflasi CO2 (umumnya tekanan naik sampai 20-25 cmH2O, dapat sampai 30-40 cm H2O).
4. menciptakan relaksasi otot yang adekuat untuk membantu tindakan operasi

Pengisian rongga peritoneum dengan CO2 dapat menyebabkan peningkatan PaCO2 jika pernapasan tidak dikendalikan. Kelebihan CO2 dapat diatasi dengan kendali frekuensi pernapasan 1.5 kali di atas frekuensi basal.
Peningkatan tekanan intraabdominal akibat insuflasi gas dapat menyebabkan muntah dan aspirasi, serta peningkatan tekanan vena sentral dan curah jantung sekunder akibat redistribusi sentral volume darah. Tekanan intraabdominal sampai 30-40 cm H2O sebaliknya dapat menyebabkan penurunan tekanan vena sentral dan curah jantung dengan cara menurunkan pengisian jantung kanan.

Metode yang dianjurkan adalah anestesi dengan N2O-O2 perbandingan 75%-25% inhalasi, dengan anestetik narkotik dan musclerelaxant. Dapat juga digunakan tambahan anestesi inhalasi dalam konsentrasi rendah, seperti 0.5-1.0% isofluran atau enfluran. Jika diperlukan, anestesia lokal blok regio periumbilikal dapat dilakukan dengan 10-15 cc bupivacain 0.5%. Sedasi ringan dapat diberikan.

Fertilisasi in vitro

Untuk aspirasi oosit secara laparoskopi, digunakan anestesi yang sesuai.
Untuk aspirasi oosit dengan panduan ultrasonografi, dapat digunakan anestesi lokal regio suprapubik dengan bupivacain 0.5% 10 – 15 cc, disertai tambahan analgesi dan sedasi dengan benzodiazepin kombinasi bersama fentanil, meperidin atau morfin dosis rendah

ILMU BEDAH OBSTETRI

Bedah obstetri adalah tindakan bedah yang dilakukan untuk membantu / mengatasi masalah-masalah yang terjadi selama proses persalinan.

Urutan indikasi tindakan bedah berdasarkan prioritas :
1. to save life
2. to release suffering
3. to correct deformity

Prinsip :
1. Tiap tindakan pembedahan harus didasarkan atas indikasi yang tepat
2. Perlu dipilih tindakan yang paling aman bagi ibu dan janin, mengingat kondisi mereka dan lingkungannya
3. Tindakan harus diselenggarakan sedemikian rupa sehingga sedapat mungkin tidak timbul komplikasi pada ibu dan bayi.

Syarat yang perlu diperhatikan dalam tindakan pembedahan :
1. Persiapan preoperatif yang baik
2. Asepsis dan antisepsis yang baik
3. Anestesi / analgesia yang baik
4. Tindakan / prosedur yang baik
5. Evaluasi / penatalaksanaan postoperatif yang baik

(untuk persiapan preoperatif dan anestesia, lihat juga kuliah anestesiologi)

EPISIOTOMI

Episiotomi adalah suatu tindakan bantuan persalinan berupa insisi pada perineum yang menyebabkan terpotongnya lapisan selaput lendir vagina, cincin selaput dara, jaringan pada septum rektovaginal, otot-otot dan fascia perineum, serta kulit sebelah depan perineum.

Indikasi :
Prinsip : untuk mencegah trauma persalinan pervaginam yang terlalu berat, bagi janin maupun bagi ibu.
1. Indikasi janin : janin prematur, janin letak sungsang, janin yang akan dilahirkan dengan ekstraksi cunam / vakum, dan janin besar. Dapat juga dilakukan pada janin aterm normal yang direncanakan lahir pervaginam spontan (berarti pertimbangan berdasarkan indikasi ibu).
2. Indikasi ibu : mencegah robekan perineum yang berat akibat peregangan perineum yang berlebihan pada saat persalinan pervaginam spontan maupun dengan tindakan ekstraksi. Umumnya pada primipara, karena elastisitas jaringan dasar panggul masih kurang, tindakan episiotomi hampir selalu diperlukan.

Teknik : berdasarkan arah garis insisi : episiotomi medial, lateral atau mediolateral.

EKSTRAKSI CUNAM / FORCEPS

Ekstraksi cunam adalah suatu tindakan bantuan persalinan di mana janin dilahirkan dengan suatu tarikan cunam / forceps yang dipasang pada kepalanya.

Forceps / cunam :
Forceps / cunam adalah alat bantu persalinan, terbuat dari logam, terdiri dari sepasang (2 buah) sendok yaitu sendok cunam kiri dan sendok cunam kanan.

Beberapa jenis forceps (gambar kiri ke kanan) : Naegele, Kjelland, Locking, Simpson-Braun, Piper, Boerma, Tarnier. (catatan : proporsi ukuran dalam gambar tidak sesuai).

Masing-masing sendok cunam memiliki :
1. tangkai pemegang / handle : untuk dipegang oleh penolong persalinan
2. kunci cunam / lock : untuk mengunci pada persilangan cunam kanan dengan cunam kiri.
3. tangkai cunam : bagian antara kunci cunam dengan bilah / daun cunam.
4. bilah / daun cunam : bagian yang akan mencekam kepala janin.

Beberapa model kunci cunam :
a. Inggris (Smelie). b. Perancis. c. Jerman. d. Norwegia (gambar)

Daun cunam umumnya memiliki dua lengkungan :
1. lengkung kepala (cephalic curve), disesuaikan dengan kurva kepala janin
2. lengkung panggul (pelvic curve), disesuaikan dengan kurva rongga panggul ibu.

Berdasarkan kemajuan persalinan / penurunan kepala di dalam rongga panggul, pemakaian cunam dibagi menjadi :
1. cunam tinggi (high forceps)
: ekstraksi cunam pada keadaan kepala masih berada di atas pintu atas panggul. Saat ini tidak dipakai lagi karena trauma yang terjadi sangat berat. Pertolongan persalinan untuk keadaan ini digantikan dengan sectio cesarea.
2. cunam tengah (mid forceps) : ekstraksi cunam pada keadaan kepala sudah cakap / engaged tetapi belum memenuhi syarat untuk cunam rendah. Saat ini juga sudah jarang dipakai, pertolongan persalinan untuk keadaan ini digantikan dengan ekstraksi vakum atau sectio cesarea.
3. cunam rendah (outlet / low forceps) : ekstraksi cunam pada keadaan kepala sudah mencapai pintu bawah panggul dan sutura sagitalis janin sudah berada dalam keadaan anteroposterior. Pemakaian cunam untuk keadaan ini yang paling sering digunakan.

Indikasi :
Prinsip : keadaan yang memerlukan pertolongan persalinan kala dua yang dipercepat, karena jika terlambat dapat membahayakan keadaan ibu dan / atau janin.
1. Indikasi ibu : preeklampsia / eklampsia, ruptura uteri membakat, penyakit jantung, asma, dan lain-lain.
2. Indikasi janin : gawat janin.

Kontraindikasi :
1. Bayi prematur (karena kompresi pada tulang kepala yang belum matang / belum memiliki kemampuan moulage yang baik dapat menyebabkan terjadi perdarahan periventrikular.
2. Disproporsi sefalopelvik.

Syarat :
1. Janin aterm.
2. Janin harus dapat lahir pervaginam (tidak ada disproporsi)
3. Pembukaan serviks sudah lengkap.
4. Kepala janin sudah engaged.
5. Selaput ketuban sudah pecah, atau jika belum, dipecahkan.

Procedures for forceps extraction : 1. Preliminary application mode. 2. Inserting the left blade using the left hand, into the mother’s left sacral cavity, to grab the left parietal bone of the child (Quartet rule of Dennen). 3. Inserting the right blade using the right hand, into the mother’s right sacral cavity, to grab the right parietal bone of the child (Quartet rule of Dennen). 4. Closing and locking the forceps blades. 5. Digital checking for correct positioning, followed by a first trial traction. Correct positioning if necessary. 6. Holding the forceps in position for definitive traction. 7. Biparietal position of the forceps on the child’s head. 8, 9. After preliminary episiotomy, and with good contractions, the forceps are pulled steeply down until the neck hairline appears, then slowly upwards to complete delivery of the head (see arrows). The child is delivered manually afterwards.

Jika memungkinkan, tarikan cunam dilakukan dengan bantuan tenaga ibu (pada saat his / gerakan mengejan). Namun jika keadaan tidak memungkinkan atau berisiko tinggi bagi ibu untuk mengejan, tarikan dapat tetap dilakukan tanpa tergantung tenaga ibu.

Ekstraksi cunam pada keadaan khusus (baca sendiri) :
1. Sutura sagitalis lintang : gerak rotasi cara Lange
2. Oksiput posterior persistens : gerak rotasi cara Scanzoni

Kemungkinan kegagalan / error source :
1. Kesalahan menentukan posisi kepala janin
2. Ada disproporsi sefalopelvik yang tidak ditemukan sebelumnya.
3. Ada jaringan ibu yang terjepit / terluka.

Risiko komplikasi :
1. Risiko komplikasi pada ibu : perdarahan, robekan jalan lahir, fistula, fraktur tulang panggul, infeksi.
2. Risiko komplikasi pada bayi : memar jejas forceps pada kepala, fraktur tulang tengkorak, perdarahan intrakranial, paralisis nervus fasial, asfiksia / tercekik, sampai kematian janin.

EKSTRAKSI VAKUM

Ekstraksi vakum adalah suatu tindakan bantuan persalinan di mana janin dilahirkan dengan ekstraksi menggunakan tekanan negatif dengan alat vakum (negative-pressure vacuum extractor) yang dipasang di kepalanya.

Pada ekstraksi vakum, keadaan fisiologis yang diharapkan adalah terbentuknya kaput suksadeneum pada kepala janin sebagai kompensasi akibat penghisapan / tekanan negatif.

Kemudian setelah kepala menempel pada mangkuk vakum, tarikan dilakukan dengan bantuan tenaga dari ibu (bersamaan dengan saat his / gerakan mengejan) mengandalkan penempelan kaput tersebut pada mangkuk vakum.

Alat ekstraktor vakum terdiri dari beberapa bagian :
1. Pompa / mesin penghisap dengan tekanan negatif.
2. Botol / tabung udara dilengkapi dengan manometer untuk membuat dan mengatur tekanan udara negatif.
3. Pipa / selang penghubung antara mesin / botol dengan mangkuk ekstraktor vakum.
4. Rantai / gagang penarik yang terpasang pada mangkuk ekstraktor vakum.
5. Mangkuk ekstraktor vakum yang terpasang pada kepala bayi.

Indikasi :
Prinsip : keadaan yang memerlukan pertolongan persalinan kala dua yang dipercepat, karena jika terlambat dapat membahayakan keadaan ibu dan / atau janin.

Kontraindikasi :
1. Disproporsi sefalopelfik.
2. Ruptura uteri membakat.
3. Keadaan ibu di mana ibu tidak boleh mengejan, misalnya penyakit jantung berat, preeklampsia berat, asma berat dan sebagainya.

Syarat : (umumnya serupa dengan syarat ekstraksi cunam)
1. Janin aterm.
2. Janin harus dapat lahir pervaginam (tidak ada disproporsi)
3. Pembukaan serviks sudah lengkap (pada multigravida, dapat pada pembukaan minimal 7 cm).
4. Kepala janin sudah engaged.
5. Selaput ketuban sudah pecah, atau jika belum, dipecahkan.
6. tambahan, HARUS ada kontraksi uterus (his) dan tenaga mengejan ibu.

Delivery with vacuum extraction : after the cup is attached to the baby’s vertex (or hip / buttock in breech presentation), the negative pressure is increased, then the extractor is pulled according to the rhythm of the mother’s contractions. Prior episiotomy might be required. The direction of traction, as in normal vaginal or forceps delivery, is first slightly downward, then forward and then slowly upward, following the curvature of the pelvis. When one hand is pulling, the other hand should help to suspend the mother’s perineal region to prevent further perineal rupture.

Tanda prosedur ekstraksi vakum gagal :
1. Mangkuk vakum terlepas, mungkin akibat tekanan negatif yang kurang, atau peningkatan tekanan negatif yang terlalu cepat sehingga pembentukan kaput suksadeneum tidak sempurna, atau ada bagian jaringan ibu yang terjepit, atau ada kebocoran pada alat, atau kemungkinan adanya disproporsi sefalopelvik yang tidak terdeteksi sebelumnya.
2. Setelah setengah jam diusahakan dilakukan traksi, bayi belum lahir, ekstraksi vakum dinyatakan gagal.

Risiko komplikasi :
1. Risiko komplikasi ibu : perdarahan, robekan / trauma jalan lahir, fistula, infeksi.
2. Risiko komplikasi janin : ekskoriasi kulit kepala, sefalhematoma / subgaleal hematoma, nekrosis kulit kepala

PERSALINAN PER ABDOMINAM (SECTIO CESAREA)

Sectio cesarea adalah suatu tindakan bantuan persalinan di mana janin dilahirkan melalui suatu insisi pada dinding perut dan dinding uterus.

Syarat :
1. Uterus dalam keadaan utuh (karena pada sectio cesarea, uterus akan diinsisi). Jika terjadi ruptura uteri, maka operasi yang dilakukan adalah laparotomi, dan tidak disebut sebagai sectio cesarea, meskipun pengeluaran janin juga dilakukan per abdominam.
2. Berat janin di atas 500 gram.

Indikasi :
Prinsip : 1) keadaan yang tidak memungkinkan janin dilahirkan per vaginam, dan/atau 2) keadaan gawat darurat yang memerlukan pengakhiran kehamilan / persalinan segera, yang tidak mungkin menunggu kemajuan persalinan per vaginam secara fisiologis.
1. Indikasi ibu : panggul sempit absolut, tumor-tumor jalan lahir yang menimbulkan obstruksi, stenosis serviks / vagina, plasenta previa, disproporsi sefalopelvik, ruptura uteri membakat.
2. Indikasi janin : kelainan letak, prolaps talipusat, gawat janin.

Umumnya sectio cesarea tidak dilakukan pada keadaan janin mati, ibu syok / anemia berat yang belum teratasi, atau pada janin dengan kelainan kongenital mayor yang berat.

Berdasarkan insisi / teknik yang dilakukan, terdapat beberapa jenis sectio cesarea :
1. sectio cesaria klasik :
insisi abdomen vertikal di garis median, kemudian insisi uterus juga vertikal di garis median. Dilakukan pada keadaan yang tidak memungkinkan insisi di segmen bawah uterus misalnya akibat perlekatan pasca operasi sebelumnya atau pasca infeksi, atau ada tumor di segmen bawah uterus, atau janin besar dalam letak lintang, atau plasenta previa dengan insersi di dinding depan segmen bawah uterus. Komplikasinya adalah perdarahan yang terjadi akan sangat banyak karena jaringan segmen atas korpus uteri sangat vaskular.
2. sectio cesarea transperitonealis profunda : insisi abdomen vertikal di garis median (atau dapat juga horisontal mengikuti garis kontur kulit di daerah suprapubik), kemudian plica vesicouterina digunting dan disisihkan, kemudian dibuat insisi pada segmen bawah uterus di bawah irisan plica yang kemudian dilebarkan secara tumpul dengan arah horisontal. Segmen bawah uterus relatif kurang vaskular dibandingkan korpus uteri, sehingga diharapkan perdarahan yang terjadi tidak seberat dibandingkan pada sectio cesarea cara klasik – GAMBAR -
3. sectio cesarea yang dilanjutkan dengan histerektomi (cesarean hysterectomy).
4. sectio cesarea transvaginal.

Risiko komplikasi :
1. Komplikasi ibu : perdarahan banyak, infeksi, perlekatan organ-organ pelvis pascaoperasi.
2. Komplikasi janin : depresi susunan saraf pusat janin akibat penggunaan obat-obatan anestesia (fetal narcosis).

General procedures of a deep-transperitoneal cesarean-section delivery : A. vertical midline incision of the skin between the umbilicus and the pubic symphisis, followed with layer-by-layer separation of the subcutaneous fat, muscle, fascia and peritoneum of the abdominal wall. B. After the gravid uterus is exposed, the peritoneal sheet between the anterior wall of the uterus and the upper / posterior wall of the urinary bladder is identified and cut, and then separated. The lower midline region of the anterior uterine wall is then cut with a small sharp incision. C. Through the small incision, the uterine wall is divided further laterally using the operator’s fingers. The amniotic membrane is then cut to gain access to the uterine cavity. D. Delivery of the baby and the placenta. E & F. Closing repair of the uterine wall, using double / two-layer sutures recommended. The bleeding in the uterine cavity must be controlled first before these repairs. G. Closing repair of the peritoneum, followed with layer-by-layer closure of the abdominal wall.

EMBRIOTOMI

Embriotomi adalah suatu tindakan bantuan persalinan dengan cara merusak atau memotong bagian-bagian tubuh janin agar dapat lahir pervaginam, tanpa melukai ibu.

Terdapat beberapa jenis tindakan embriotomi :
Kraniotomi
memperkecil ukuran kepala janin dengan cara melubangi tengkorak kepala janin dan mengeluarkan isinya, sehingga janin dapat dengan mudah lahir pervaginam.
Dekapitasi
memisahkan kepala janin dari tubuh secara memotong leher janin
Kleidotomi
mematahkan satu atau dua tulang klavikula janin untuk memperkecil lingkaran bahu.
Eviserasi / eksenterasi
merusak dinding abdomen / toraks janin dan mengeluarkan organ-organ viscera.
Spondilotomi
memotong ruas-ruas tulang belakang janin.
Punksi
mengeluarkan cairan dari tubuh janin.

Indikasi embriotomi
Prinsip utama : janin mati
1. Janin mati dengan keadaan gawatdarurat / bahaya pada ibu, sehingga perlu segera dikeluarkan tanpa memungkinkan menunggu kemajuan proses persalinan secara fisiologis.
2. Janin mati yang tidak mungkin lahir spontan pervaginam.
Pengecualian : janin hidup, pada keadaan :
1. Hidrosefalus, hidrops fetalis, jika ingin dilakukan punksi.
2. Jika ingin dilakukan kleidotomi, dapat juga pada janin hidup.

KONTRAINDIKASI : JANIN HIDUP
(kecuali pada kondisi pengecualian tersebut di atas)

Syarat :
1. Konjugata vera panggul ibu lebih besar dari 6 cm.
2. Pembukaan serviks lebih dari 7 cm (sebaiknya lengkap.
3. Selaput ketuban sudah pecah atau dipecahkan.
4. Tidak ada tumor / obstruksi jalan lahir.
5. (pada janin mati) : Keadaan janin mati harus dipastikan.

CATATAN :
Prosedur / gambar-gambar embriotomi tidak ikut dimuat, karena sebetulnya detail teknik embriotomi tidak termasuk bahan yang diajarkan kepada ko-as. Kalau mau tahu / lihat2, silakan baca buku ajar Ilmu Kebidanan, Ilmu Bedah Kebidanan atau Williams Obstetrics.

PENATALAKSANAAN PERDARAHAN PASCAPERSALINAN

Prinsip :
1. bila seorang ibu bersalin mengalami perdarahan setelah anak lahir, pertama-tama dipikirkan bahwa perdarahan tersebut berasal dari retensio plasenta atau plasenta lahir tidak lengkap.
2. Bila plasenta telah lahir lengkap dan kontraksi uterus baik, dapat dipastikan bahwa perdarahan tersebut berasal dari perlukaan pada jalan lahir.
3. Koreksi yang benar adalah MENGHENTIKAN SUMBER PERDARAHAN. Usaha awal untuk mempertahankan hemodinamik dapat dengan cara transfusi, tapi sumber perdarahan harus dicari, ditemukan dan ditangani, untuk menghentikan perdarahan.

Tentang perdarahan pasca persalinan : ada kuliahnya sendiri
Plasenta manual, Brandt-Andrews, kompresi bimanual, pemasangan tampon uterovaginal, histerektomi, baca sendiri yaa.

LUKA / ROBEKAN JALAN LAHIR

Robekan vagina / vulva / perineum

Kemungkinan etiologi misalnya :
1. kepala janin terlalu cepat lahir.
2. pimpinan persalinan tidak sebagaimana mestinya.
3. sebelumnya terdapat banyak jaringan parut pada perineum.
4. persalinan dengan distosia bahu.
5. insisi episiotomi yang terlalu jauh, atau sebaliknya, terlalu kecil.

Jenis robekan perineum berdasarkan luasnya :
1. robekan perineum tingkat I : robekan hanya terjadi pada mukosa vagina, dengan atau tanpa merobek kulit perineum / vulva bagian depan.
2. robekan perineum tingkat II : robekan terjadi pada mukosa vagina (dengan / tanpa merobek kulit perineum / vulva bagian depan) dan m.perinei transversalis, tanpa merobek m.sfingter ani.
3. robekan perineum tingkat III – IV : robekan terjadi pada seluruh perineum sampai mengenai otot-otot sfingter ani dan mungkin juga sebagian besar dinding rektum distal (disebut juga ruptura perinei totalis).
(ruptura perinei totalis di beberapa kepustakaan yang berbeda disebut sebagai termasuk dalam robekan derajat III, atau IV).

Prinsip reparasi robekan perineum :
1. reparasi mula-mula dari titik pangkal robekan di sebelah dalam / proksimal, ke arah luar / distal.
2. jahitan lapis demi lapis, lapis dalam kemudian lapis luar.

Risiko komplikasi : perdarahan, infeksi, hematoma, fistula.

Robekan serviks

Robekan serviks dapat terjadi pada :
1. partus presipitatus (persalinan terlalu cepat).
2. trauma karena alat-alat bantu persalinan
3. pada waktu persalinan kala II, pembukaan belum lengkap.
4. partus lama disertai edema serviks, sehingga serviks rapuh dan mudah robek.

Risiko komplikasi :
1. komplikasi segera : perdarahan, dapat menyebabkan syok sampai kematian.
2. komplikasi jangka panjang : terjadi inkompetensi serviks, dapat menyebabkan juga infertilitas sekunder.

Prinsip penjahitan robekan serviks :
1. reparasi mula-mula dari titik pangkal robekan di sebelah dalam / proksimal, ke arah luar / distal.
2. jahitan dapat selapis, tapi jika dalam, dilakukan lapis demi lapis, lapis dalam kemudian lapis luar.

Robekan vagina bagian dalam / robekan forniks (kolporeksis)

Kolporeksis adalah suatu keadaan di mana terjadi robekan pada bagian atas / dalam vagina (regio fornices) sehingga sebagian serviks uteri dan mungkin sebagian uterus terlepas dari vagina.
Robekan yang terjadi dapat memanjang atau melintang.

Etiologi :
1. partus dengan disproporsi sefalopelvik
2. partus terlalu cepat
3. trauma waktu manipulasi / eksplorasi jalan lahir (misalnya waktu mengeluarkan plasenta secara manual)
4. hubungan seksual / coitus yang kasar disertai dengan kekerasan atau menggunakan benda-benda tajam.

Penatalaksanaan : eksplorasi dan reparasi segera dengan cara laparotomi.

Ruptura uteri

Ruptura uteri adalah kejadian robeknya dinding uterus.

Jenis ruptura uteri berdasarkan kemungkinan etiologi :
1. ruptura uteri spontan : terjadi spontan pada keadaan di mana terdapat penyulit pada persalinan, misalnya kelainan letak / presentasi janin, disproporsi sefalopelvik, kontraksi uterus berlebihan misalnya akibat induksi / stimulasi uterotonik, dsb
2. ruptura uteri traumatik : terjadi akibat trauma fisik pada uterus, misalnya karena dorongan / tekanan pada uterus saat persalinan, penggunaan alat-alat bedah obstetri yang traumatik, plasenta manual, kecelakaan (trauma tumpul atau trauma tembus abdomen), dsb.
3. ruptura uteri karena lokus minoris : terjadi karena adanya lokus minoris pada uterus, misalnya ada jaringan parut bekas operasi sebelumnya, mioma uteri, dsb.

Jenis ruptura uteri berdasarkan robekan lapisan uterus :
1. ruptura uteri inkomplit : hanya dinding uterus yang robek, sedangkan lapisan serosa / peritoneum korpus uteri tetap utuh, sehingga isi konsepsi masih terdapat di dalam uterus. Dapat berlanjut menjadi ruptura komplit.
2. ruptura uteri komplit : robekan terjadi pada dinding uterus sampai peritoneum, sehingga isi konsepsi dapat keluar ke dalam rongga perut.

Gejala :
1. gejala awal / membakat : his kuat terus-menerus, rasa nyeri hebat di abdomen bawah, nyeri waktu disentuh / ditekan, gelisah, tekanan darah, nadi dan pernapasan meningkat.
2. segera setelah terjadi ruptur, dapat dijumpai gejala-gejala akut abdomen, keadaan umum memburuk dapat sampai syok, dan pada ruptur total dapat diraba bagian tubuh janin yang keluar dari kavum uteri ke dalam rongga abdomen.
3. jika ruptur telah berlangsung lama, mungkin terjadi meteorismus dan defans muskular abdomen, sehingga bagian tubuh janin sulit diraba.

Penatalaksanaan :
Laparotomi segera, disertai dengan pemberian oksigen, infus dan/atau transfusi darah. Tujuannya adalah menyelamatkan nyawa ibu (terutama, karena kemungkinan besar janin segera meninggal) dan jika janin masih hidup, untuk menyelamatkan nyawa janin.

CATATAN :
Kuliah ini hanya pengantar / introduksi.
Ada banyak aspek2 bedah obstetri lainnya yang tidak dibahas di sini, misalnya persalinan sungsang (ada kuliahnya sendiri), plasenta manual, histerektomi, dsb dsb dsb – kalo tertarik, silakan cari / baca sendiri.

Baca juga modul “SAFE MOTHERHOOD” bagian Pertolongan Obstetrik Esensial Komprehensif

INDUKSI PERSALINAN

Induksi persalinan adalah suatu upaya stimulasi mulainya proses persalinan.
(dari tidak ada tanda-tanda persalinan, distimulasi menjadi ada)

Bedakan dengan akselerasi persalinan, suatu upaya mempercepat proses persalinan.
(sudah ada tanda-tanda persalinan, namun kemajuannya lambat, sehingga diakselerasi menjadi cepat)

TANDA-TANDA PERSALINAN NORMAL

Pasien biasanya melaporkan rasa mules / sakit perut hilang-timbul, akibat his, yang makin lama, makin kuat dan makin sering.
Bisa dengan atau tanpa disertai keluar darah lendir atau cairan ketuban.

INDIKASI POKOK UNTUK INDUKSI PERSALINAN

1. untuk janin yang masih dalam kandungan, pertimbangannya adalah kondisi ekstrauterin akan lebih baik daripada intrauterin, atau kondisi intrauterin lebih tidak baik atau mungkin membahayakan.
2. untuk ibu, pertimbangannya adalah menghindari / mencegah / mengatasi rasa sakit atau masalah2 lain yang dapat membahayakan nyawa ibu.

Indikasi janin, misalnya : kehamilan lewat waktu (postmaturitas), inkompatibilitas Rh
Pada usia kehamilan postmatur, di atas 10 hari lebih dari saat perkiraan partus, terjadi penurunan fungsi plasenta yang bermakna, yang dapat membahayakan kehidupan janin (gangguan sirkulasi uteroplasenta, gangguan oksigenasi janin)
Indikasi ibu, misalnya : kematian janin intrauterin
Indikasi janin dan ibu, misalnya : pre-eklampsia berat

METODE INDUKSI PERSALINAN

Surgikal

Dengan cara :
1. melepaskan / memisahkan selaput kantong ketuban dari segmen bawah uterus (stripping), atau
2. memecahkan selaput kantong ketuban (amniotomi)

Stripping, dapat dengan cara :
1. manual (dengan jari tengah / telunjuk dimasukkan dalam kanalis servikalis)
2. dengan balon kateter Foley yang dipasang di dalam segmen bawah uterus melalui kanalis servikalis, diisi cairan (dapat sampai 100 cc pada Foley no.24), diharapkan akan mendorong selaput ketuban di daerah segmen bawah uterus sampai terlepas (BUKAN untuk dilatasi serviks).
Amniotomi, selaput ketuban dilukai / dirobek dengan menggunakan separuh klem Kocher (ujung yang bergigi tajam), steril, dimasukkan ke kanalis servikalis dengan perlindungan jari-jari tangan.

Medisinal

Dengan menggunakan obat-obat untuk stimulasi aktifitas uterus, misalnya spartein sulfat, prostaglandin (misoprostol-derivat prostaglandin) atau oksitosin.
Sedang dalam penelitian : penggunaan preprarat prostaglandin tablet misoprostol intravaginal (dipasang di ruang fornix).
Pada beberapa kepustakaan, induksi prostaglandin intravaginal disebutkan dapat dilakukan bersamaan dengan pemakaian balon kateter Foley (gambar).

Di FKUI/RSCM : digunakan juga oksitosin.
Dalam kolf 500 cc dextrose 5%, dicampurkan 5 IU oksitosin sintetik. Cairan oksitosin dialirkan melalui infus dengan dosis 0.5 mIU sampai 1.0 mIU per menit, sampai diperoleh respons berupa aktifitas kontraksi dan relaksasi uterus yang cukup baik.
Hati-hati, Kontraksi uterus yang terlalu kuat dan relaksasi yang kurang akan dapat berakibat buruk terhadap janin karena gangguan sirkulasi uteroplasental.
Evaluasi :
dapat diulang sampai dengan 3 kali. Jika persalinan belum maju, dinyatakan refrakter / induksi gagal.

Jika sudah terdapat aktifitas kontraksi uterus sebelumnya tetapi tidak baik (misalnya pada incoordinated uterine action), aktifitas tersebut dieliminasi lebih dahulu misalnya dengan pethidine 50 mg, baru dilakukan induksi.

TANDA-TANDA INDUKSI BAIK

1. respons uterus berupa aktifitas kontraksi miometrium baik
2. kontraksi simetris, dominasi fundus, relaksasi baik (sesuai dengan tanda-tanda his yang baik / adekuat)
3. nilai pelvik menurut Bishop (tabel)

PRINSIP !!

1. penting : monitor keadaan bayi, keadaan ibu, awasi tanda-tanda ruptura uteri
2. penting : harus memahami farmakokinetik, farmakodinamik, dosis dan cara pemberian obat yang digunakan untuk stimulasi uterus.

KONTRAINDIKASI INDUKSI PERSALINAN

1. kontraindikasi / faktor penyulit untuk partus pervaginam pada umumnya : adanya disproporsi sefalopelvik, plasenta previa, kelainan letak / presentasi janin.
2. riwayat sectio cesarea (risiko ruptura uteri lebih tinggi)
3. ada hal2 lain yang dapat memperbesar risiko jika tetap dilakukan partus pervaginam, atau jika sectio cesarea elektif merupakan pilihan yang terbaik.

Ikuti

Get every new post delivered to your Inbox.

Bergabunglah dengan 112 pengikut lainnya.